1、济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表申报单位名称（章）： 申报单位所在行政区： 年 月 日姓 名 性别 人员类别 在职 退休公民身份证号码参保人联系电话 是否异地 本市异地安置长驻外地申报单位名称首次申请 增加病种申请 原门规证 号申报病种代码 类 类 类类病种A1 恶性肿瘤的治疗；A2 慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；A3 器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植） ；A4 精神病；类病种B1 慢性病毒性肝炎；B2 肝硬化；B3 再生障碍性贫血；B4 结核病；B5 系统性红斑狼疮；B6 血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征） ；B7 慢性肾衰竭
2、（非尿毒症期） ；病种代码说明 类病种C1 糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一） ；C2 高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一） ；C3肺心病（并发右心衰竭） ；C4 冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞） ；C5 脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症） ；C6 慢性心力衰竭；C7 风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎） ；C8 间质性肺疾病；C9 重症肌无力；C10 癫痫；C11 帕金森氏病及综合征；C12 多发性硬化。定点医疗机构（限一家） 申请人签字由申请人根据实际情况填写鉴 定专 家 意见签 名： 年 月 日审核部门意见（盖 章） 年 月 日鉴 定情况注：此表一式两份。 济南市社会保险事业局制(必 须 填 写 18位 )济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册申报单位名称（章）： 申报单位所在行政区： 报送日期： 年 月 日编号 姓 名 性别 年龄 公民身份证号码 人员类别 申报病种代码 定点医疗机构 联系电话 是否异地 原门规 证号职工门诊规定病种申请电子报盘专用表编号单位编号所在行政区单位名称姓名性别年龄公民身份号码人员类别病种 1病种 2病种 3病种 4病种 5病种 6病种 7病种 8病种 9病种10定点医疗机构专科医院联系电话是否异地原门规证号
