1、 山西省生活饮用水卫生许可 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。 网址： http:/ 2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具 的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、“申请许可项目”填写申请生产经
2、营范围和种类。 8、申申报材料一式二份。 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电 话 职工总人数 固定资产（万元） 应体检人数 竣工验收认可书号 使用面积 申请许可项目： 所附资料（请在所提供资料前的内打“”）： 1、负责人身份证复印件； 2、饮用水源周围环境平面图； 3、水质 净化消毒设施示意图； 4、供水系统示意图； 5、饮用水源卫生防护地带的说明书； 6、所用涉及饮用水卫生安全产品的有关批件（消毒产品许可证）； 7、有资质的检测机构出具的水质检测结果； 8、供水设施清洗及饮用水消毒记录； 9、饮用水卫生管理组织及专（兼）职管理人员名单； 10、饮用水卫生管理制度； 11、供水和管水人员健康合格证复印件（从事净水、取样、化验、二次供水卫生管理及水池、水箱清洗人员）。 卫生设施： 受理部门 意 见 受理人（签字）： 年 月 日 卫生监督所 现场审核意见 签 字： 年 月 日 卫生监督所 分管领导意见 签 字： 年 月 日 卫生监督所 领导意见 卫生监督所（盖章） 签 字： 年 月 日 县 卫生计生 局 意 见 卫生行政部门 (盖章 ) 签 字 ： 年 月 日 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 字（ ）第 号
