1、1附件 1：襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法（暂行）为了进一步规范定点医疗机构管理，建立定点医院“准入、制约、退出” 机制，健全科学、合理、长效的医疗 管理服务体系，引 导医院恪守诚信、 规范运作，不断提高医保服务管理水平，有效控制医疗费用不合理的增长，确保基金合理支出。根据湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）（省人社办发2010121 号），结合我市实际制定本办法。第一条 分级管理范围：本统筹区内所有医疗保险定点医院都应纳入分级管理范围。取得医疗保险定点资格不足一年的，或医保服务量较少的定点医院，可暂不纳入考核。第二条 考评内容及等级划分：考核评价的主要内容是落实
2、医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、住院管理、监 督管理、自主管理等方面。根据本办法对定点医疗机构上一年度医疗服务管理情况进行考核。定点医疗机构等级划分为四级，即：AAA 级、AA 级、A 级和无级别。 AAA 级、AA 级 、A 级定点医疗机构的评定数量原则上以不超过参加评定医疗机构总数的 20%、30%、40%的比例确定。排名靠后且违背医疗保险政策情节较为严重的为无级别，其比例按参加评定医疗机构总数的 10%确定。第三条 考核分级的组织管理：考核评价分级工作由各级人力资2源和社会保障部门负责组织实施。定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：各县（市）和襄州区人力资源和
3、社会保障部门负责本地 A 级及以下级别定点医疗机构的评定；市人力资源和社会保障部门负责本级 A 级及以下和全市 AA级定点医疗机构的评定。达到 AAA 条件的，由市人力 资源和社会保障部门统一向省厅推荐评定。第四条 考核坚持公开、公平、公正原则。按照考评、审定、公示、公布、备案的程序进行。（1）考评：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别组织卫生行政部门、行风评议代表和专家等，按襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表（附件 2）各类医院平均住院费及费用结构控制标准（附件 3）对定点医疗机构进行考核评分。（2）审定：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果
4、，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，当地人力资源和社会保障部门签署意见，报市人力资源和社会保障部门复核审定。（3）公示：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。如有投诉，经人力资源和社会保障部门核实后属实的，重新确定级别。（4）公布：市、各县（市）和襄州区分别将考核评定结果，通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体公布。（5）备案：考核评价工作结束后，各县（市）和襄州区人力资源和3社会保障部门将本地定点医疗机构分级情况汇总报市人力资源和社会保障部门备案。第五条 人力资源和社会保障部门根据定
5、点医疗机构分级情况，对定点医疗机构实行分级管理。除日常稽查外，对评定等级较低的，要增加集中稽查次数。第六条 考核与结算：考核被评为 AAA 级和 AA 级的医院，全部返回质量保证金；考核被评为 A 级的医院，返回质量保证金的 50；考核确定为无级别的医院，质量保证金不予返回。考核被评为 AAA级的医院，统筹基金给予一次性补助，补助标准按当年住院结算人次数乘以结算定额的 5确定。连续 2 年被评为无级别的医院，终止医保服务协议，取消医保定点资格。第七条 定点医疗机构分级实行动态管理。定点医疗机构等级评审工作每年进行一次，连续 2 年评为 A 级的可参加 AA 级评定，连续 2 年评为 AA 级的
6、可参加 AAA 级评定。已获得级别的定点医疗机构，在下年度考核评分中，根据考核得分重新评定等级。第八条 定点医院有下列行为之一的，取消医院等级，且当年不予考核，直接评为无级别：（一）因违反医疗保险政策或医疗保险服务协议被媒体曝光经查属实的;（二）定点医院或其科室采取编造虚假病历资料、虚报医疗费用等行为，以骗取医疗保险基金，情节较重的;（三）被群众举报或查出有其它严重医疗保险违规行为，造成严重不良后果和社会影响的。4第九条 本办法自 2011 医疗保险结算年度起执行，原定点医疗机构考核办法与本办法不一致的，以本办法为准。第十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。5附件 2：襄阳市基本医疗保
7、险定点医疗机构分级管理考核评分表序号 类别 考核项目 标准分 考核要求 评分办法1 医保机构与管理 40设立医保管理机构配备医保专职管理人员；明确医疗保险管理机构职责；有医疗保险相应管理措施并落实：有医保文件管理档案及年度总结；医保办定期对科室执行医保政策检查记录及分析；有医保就医指南或流程图；对常用药品及医疗服务价格有公示；开设有医保投诉箱（意见箱）并及时处理参保人员投诉意见。一项不符合要求扣 5 分。2基础管理医保宣传与培训 50定期组织开展医疗保险政策及业务操作培训；设有医保宣传栏；随机抽取医保办和医务人员 5-10 人参加医保知识考试. 考试平均得分在 80 分以上。未开展培训扣 10
8、 分，无医保宣 传栏扣 10 分，考试平均得分低于 80 分的，每低 1 分扣 2 分。3 入院通知书填写 20医保入院通知书填写要及时、真 实、完整，签字规范，合格率 100%。抽查在院和出院病人入院通知书，按 标准分*合格率计算得分。4 入院登记 20医保病人住院要当即办理登记,住院即时登记率在 95%以上.根据医院申报延迟登记人次数统计住院即时登记率，按标准分*即时登记率 计算得分（达到 95的得满分）.5 入院办理 100医院收治医保病人住院要核实参保人员身份；住院原因确切、合理；有必要的门诊资料。发现无必要的门诊诊疗资料，或要求有明确入院指征病人在门诊做不必要检查，1 例扣10 分；
9、放宽住院指征或两次查房不在院的 1例扣 20 分;查出冒名顶替住院或 编造虚假门诊或住院病历资料的,此项不得分。6 一日清单发放 20医院要及时向每位医保病人发放医疗费用一日清单，发放率 100%。抽查在院病人一日清单发放情况，按 标准分*发放率计算得分。7住院管理住院病例审核 180 市医保局对医保出院结算病例进行抽查，平 时抽查和年终 抽审病例中,认定为不合理的费用占抽审病例6抽查情况合并计算。 医疗总费用的比例，每 1 个百分点扣 20 分。8 医保住院病人在 院率 50 医保病人在院率达到 95%以上。抽查医保住院病人，低于 95的，每低 1 个百分点扣 1 分.9医保目录外费用比例
10、50住院病人医保目录外自费费用(含超标准材料费) 占医疗总费用比例,三级医院不超过 5%,其它医院不超过 2%.自费费用比例高于控制标准每 1 个百分点扣10 分.10 出院即时结算率 50医院要为出院病人及时办理费用结算.出院当天结算率达到 70以上。核对出院结算病人出院日期、 结算日期和发票日期，即时结算率低于考核 标准，每 1 个百分点扣 1 分.11 平均住院天数 20医保病人平均住院日不超过全市平均水平（专科医院除外）。平均住院日比全市平均水平每高 1 天扣 6 分。12住院管理指标转院率 20 三级医院及其它医院转院率分别控制在 2%、6%以内。 转院率高于控制标准每 1 个百分点
11、扣 5 分。13住院费用指标均次费用及费用结构指标 180医疗总费用指标:次均住院费用（剔除单病种病例）不超过控制标准。医疗费结构指标:次均住院 药 品费用不超过控制标准; 中药（含中药饮片）费用占药品总费用比例不高于 30%（中医院 45%）; 次均住院普通检查、普通治疗费不超过标准; 特检费占住院费比例三级医院不超过 5%，其它医院不超过 3%;病种费用指标 病种平均住院费用(抽查部分病种) 不超过同级医院平均水平。指标超过控制标准的，其超出部分的合 计费用占医疗总费用比例，每 1 个百分点扣 5 分。(注:与不累加计算，以超标费用较高的计算；医疗费结构指标与医疗总费用指标不累加，以超标费
12、用较高的计算。各医院费用控制标准见附 2）。病种抽查，超标准费用占抽查病种费用比例，每 1 个百分点扣 5 分。14 投 诉、稽查 50定期或不定期开展现场稽查，调查核实各类投诉， 对发现的违规行为及不合理费用按医保协议处理。通过现场稽查、调查投诉等查实 医院违规 1例扣 510 分.15监督管理服务满意度 50 服务态度、服务质量、收费及医疗保险政策执行情况满意率 100 分 每低 1 个百分点扣 1 分。716 自主管理 医院审核与考核 100医院内部要建立、健全医疗保 险管理自查考核制度， 对出院病例结算前进行审核，每季度考核一次，并将考核具体情况及时上报，医院审核扣减 费用和考核扣除工
13、资收入金额与医保部门对医院考核扣款金额的比例为 100。医院扣款金额与医保部门扣款金额比例在100以上的得满分，低于 100的，按 标准分*自查扣款比例计算得分。8附件 3：各类医院平均住院费及费用结构控制标准类别 医院 控制标准（元）第一类 市中心医院、市第一人民医院市 区 平 均 费 用 的120%第二类 市中医院市区平均费用的95%第三类 解放军 477 医院市区平均费用的85%第四类 市铁路中心医院、五洲医院、襄州区人民医院、市中心医院万山分院、市军工医院市区三级以外医院平均费用 120第五类东风医院、航空工业襄樊医院、江山机械厂职工医院、市职业技术学院附院、襄樊天和医院市区三级以外医院平均费用第六类化六建医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市第五人民医院、湖北金环医院、襄州区第二人民医院、鄂西化工厂职工医院、东方化工厂职工医院、市农工医院、华光医院、新华医院市区三级以外医院平均费用的 85%第七类宏伟机械厂职工医院、102 医院、祥和医院、市博爱医院、市军休医院、太平卫生院、襄州区中医院市区三级以外医院平均费用的 70%9其它市安定医院、市结核病防治院、市传染病医院、市同和医院、妇幼保健院、市口腔医院、爱尔眼科医院、东大肛肠医院、紫荆妇科医院本院结算定额
