1、 1 附件1： 武汉市医师多点执业备案登记信息表姓 名 性 别 照片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别 执业范围专业技术资格名称专业技术资格专业名称第一执业地点医疗机构名称拟多点执业医疗机构名称多点执业起止时间 年 月 日至 年 月 日医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日新增执业地点医疗机构意见负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。 2 附件2： 武汉市医师取消多点
2、执业备案登记表姓 名 性 别身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别 执业范围拟取消多点执业地点医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟取消多点执业地点医疗机构意见负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及其主管卫生计生行政部门、第一执业地点医疗机构留存。 3 附件3：武汉市医师多点执业知情报备表姓 名 性 别 照片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别 执业范围专业技术资格名称专业技术资格专业名称第一执业地点医疗机构名称拟多点执业医疗机构名称多点执业起止时间 年 月 日 至 年 月 日医师意见本人签名： 日期： 年 月 日第一执业地点医疗机构知情报备情况经办部门：经办人签字（或部门公章）： 报备日期： 年 月 日注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。
