1、 1 附一：新生产机动车排放污染申报检测机构申 请 书检测机构名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日一、检测机构概况 2 名称（法人单位）：独立法人 二级法人其他名称：（非法人单位）地址：电话： 传真： 邮政编码：网址： 电子信箱：检测机构负责人： 电话：检测机构联系人： 职务： 电话：排放检测负责人： 职务： 电话：单位成立时间： 年 月 日非法人单位发证单位名称：隶属关系，上级主管部门：二、检测机构基本信息检测机构人员、设施：检测机构始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测校准人员 名；高级工程师以上 名，工程师 名。固定资产总值 （万元） ；主要仪器设备台 （套） ，占地面积
2、 平方米，其中试验场地 平方米。检测机构排放试验室始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测校准人员 名；高级工程师以上 名，工程师 名。固定资产总值 （万元） ；主要仪器设备 台（套） ，占地面积 平方米，其中试验室 平方米。检测机构是否取得国家计量认证：是 未计量认证书号： 认证书有效期至： 检测机构是否取得 CNAL 认可是 未认可证书号： 认可证书有效期至： 排放试验参加能力验证计划情况：最近参加能力验证计划共 次，参加实验室间比对共 次。 3 检测机构的检测领域为： ；检测的产品产品类别 项。排放试验申请的检测能力范围： 项。排放试验申请的检测项目依据国家机动车排放标准：
3、项（见附件四） 。排放试验申请的检测能力的简单描述：三、申请书附表附表 1：申请的检测能力范围附表 2：检测机构人员一览表（从事机动车排放检测工作有关人员用注明）附表 3：检测试验室仪器设备配置表（与机动车排放检测有关设备用注明）附表 4：检测机构参加排放检测能力验证实验室间比对的情况四、随本申请书提交的文件资料1、相关资质证明（CANL 认可证书、计量认证证书等） ；3、组织机构框图；4、实验室平面图；5、典型项目的检测报告；6、非法人单位批件复印件；7、其他资料。 4 附表 1：申 请 的 排 放 检 测 能 力 范 围项目参数？序号 产品类别序号 名称 采用强制标准名称及编号（含年号） 限期范围及说明 5 附表 2:检 测 机 构 人 员 一 览 表序号 姓 名性别 年龄 文化程度 职务职称 所学专业 毕业时间 所在部门及岗位 从事本岗位年限 备注第 页 共 页 6 附表 3:检测机构仪器设备标准物质配置表检测参数 使用仪器设备标准物质序号 名称 依据标准号 序号 名称 标准条款 名称型号规格仪器编号测量范围最大允许差准确度等级溯源方式检测开展日期近两年检测次数 备注 7 附表 4:排放试验室参加能力验证实验室间比对的情况序号 验证比对项目 组织方 日 期 结 果 备 注填表说明：需填写最近 3 年内参加的能力验证实验室间比对项目
