科研教学部 版次：第2版 2017年8月1日修订附件 2.香港大学深圳医院专 业 进 修 申 请 表进修科别 姓 名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 单位联系电话 个人联系电话 身份证号码 电子邮箱 填表时间 年 月 日科研教学部 版次：第2版 2017年8月1日修订姓 名 性 别 年 龄学 历 参加医疗工作时间 健 康状 况 张贴相片所 在科 室 职 务 职 称政 治面 貌 民 族 籍 贯 省 县（市）医师（护士）资格证书编号医师（护士）执业证书编号本人学习及工作经历目前业务能 力科研教学部 版次：第2版 2017年8月1日修订进修目的要 求进修时间安排选送单位意 见签名：（加盖公章）年 月 日接收科室意见签名：年 月 日医院领导意 见签名： 年 月 日 科研教学部备案签名： 年 月 日 科研教学部 版次：第2版 2017年8月1日修订结业鉴定及考核成绩个人鉴定年 月 日 轮转专业 轮转时间 年 月 日 至 年 月 日考勤记录 全勤 病假： （天） 事假： （天）医德鉴定技能鉴定医疗文件鉴定成绩打“” 医德 优、良、可、差 技能 优、良、可、差医疗文件 优、良、可、差科室考核科室负责人（授权代表）意见： 签名： 年 月 日 医院鉴定院领导意见：签名（加盖公章）： 年 月 日
