1、济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法第一章 总 则第一条 为完善城镇职工和居民基本医疗保险制度，提高基金抵御风险能力，保障参保单位和参保人员合法权益，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）、关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720 号）和省人力资源社会保障厅、省财政厅关于推进城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见（鲁人社发201058 号）等规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。第三条 市人力资源社会保障行政部门统一负责全市城镇基本医疗保险市级统筹监督管理工作。县（市
2、、区）人力资源社会保障行政部门负责本行政区域城镇基本医疗保险扩面、基金征缴等工作。市、县（市、区）社会保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险事务。财政、审计等部门按照各自职责，做好城镇基本医疗保险市级统筹监督管理的有关工作。第四条 城镇基本医疗保险市级统筹遵循以下原则：（一）统筹规划、整体设计、分步实施、逐步完善；（二）统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。第二章 参保范围和项目第五条 城镇职工基本医疗保险参保范围为全市城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员。城 镇 居 民 基 本 医 疗
3、 保 险 参 保 范 围 为 不 属 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险制 度 覆 盖 范 围 的 大 专 院 校 和 中 小 学 校 学 生 （ 包 括 民 办 高 校 、 科 研 院 所 中接 受 普 通 高 等 教 育 的 全 日 制 本 专 科 生 、 全 日 制 研 究 生 、 职 业 高 中 、 中 专 、技 校 学 生 ） 、 少 年 儿 童 和 其 他 非 从 业 城 镇 居 民 。第六条 城镇职工基本医疗保险市级统筹项目，包括统筹基金、个人账户和大额医疗救助金。城镇居民基本医疗保险市级统筹项目，包括个人缴费部分和财政补助资金。公务员医疗补助和离休人员医疗保障暂不纳入市
4、级统筹。第三章 缴费标准第七条 城镇职工基本医疗保险按以下标准缴纳：（一）用人单位以上一年度单位职工工资总额为基数，按 6%缴纳；在职职工个人以本人上一年度工资收入为基数，按 2%缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费；（二）医疗保险缴费基数低于全省上一年度在岗职工平均工资 60%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资 60%作为缴费基数；高于全省上一年度在岗职工平均工资 300%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资 300%作为缴费基数；（三）凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，按每人每年 96 元（个人 36 元、单位 60 元）的标准缴纳大额医疗救助金；（四）参加城镇职工
5、基本医疗保险的职工达到法定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10 年的，应一次性补齐 10 年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。第八条 城镇居民基本医疗保险按以下标准缴纳：（一）学生、儿童筹资标准为每人每年 150 元，其中，各级财政补助 120 元，个人缴费 30 元；其他城镇居民筹资标准为每人每年 270元，其中，各级财政补助 120 元，个人缴费 150 元；对已参保的 70 岁以下老年居民，个人每人每年缴费 90 元，各级财政补助 180 元；上述人员中，属城市居民最低生活保障对象、重度残疾人，个人每人每年缴费 10 元，其
6、余部分由财政给予补助。年龄在 70 岁以上的老年人，个人不缴费，财政全额补助。（二）从上一年度城镇居民基本医疗保险基金结余中提取 50%，用于建立城镇居民大额医疗救助，个人不缴费。第四章 待遇标准第九条 城镇职工基本医疗保险个人账户划拨比例：（一）在职职工年龄 45 岁（含 45 岁）以下的，按本人缴费工资的 3%计入个人账户；（二）在职职工 45 岁以上的，按本人缴费工资的 3.5%计入个人账户；（三）退休人员按本人上一年度养老金的 4.2%计入个人账户。第十条 城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇：（一）在一、二、三级医院住院的医疗费，城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准分别为 400 元、5
7、00 元、600 元。一个自然年度内从第二次住院开始，在职职工每次住院的医疗费，统筹基金起付标准降低 150 元，退休人员每次住院的医疗费，统筹基金起付标准降低 200元。（二）城镇职工基本医疗保险统筹基金一个自然年度内支付医疗费的最高限额为 50000 元。（三）在城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准以上、统筹基金支付 5000 元（含 5000 元）以下的在职职工住院医疗费，在一、二、三级医院统筹基金分别支付 87%、83%、80%；统筹基金支付 5000 元以上 15000 元（含 15000 元）以下的在职职工住院医疗费，在一、二、三级医院统筹基金分别支付 90%、87%、85%；统筹
8、基金支付 15000 元以上 50000 元（含 50000 元）以下的在职职工住院医疗费，在一、二、三级医院统筹基金支付 90%。退休人员住院医疗费的统筹基金支付比例比在职职工分别提高 5%。第十一条 按照关于调整基本医疗保险有关政策和加强医疗保险管理服务工作的通知（济劳社200370 号）规定，城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种共 26 种，分为甲乙两类，对一个自然年度内门诊特殊疾病，统筹基金起付标准为 1000 元，甲类病种统筹基金支付85%，乙类病种统筹基金支付 75%。第十二条 城镇职工基本医疗保险大额医疗救助待遇：一个自然年度内超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费，从大额医疗救助金中
9、支付 90。每人每年统筹基金和大额医疗救助金支付医疗费最高限额为 20 万元。第十三条 符合城镇居民基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费，逐步实行门诊医疗费统筹管理。第十四条 城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇：（一）在一、二、三级医院住院的医疗费，城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为 300 元、500 元、600 元。在一个自然年度内从第二次住院开始，城镇居民每次住院的医疗费，统筹基金起付标准降低 100 元。（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金一个自然年度内支付成年居民和未成年居民医疗费的最高限额分别为 40000 元和 50000 元。（三）在城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准以上
10、、统筹基金支付 5000 元（含 5000 元）以下的成年居民住院医疗费，在一、二级以上医疗机构统筹基金分别支付 55%、50%；统筹基金支付 5000 元以上 15000 元（含 15000 元）以下的成年居民住院医疗费，在一、二级以上医疗机构统筹基金分别支付 60%、55%；统筹基金支付 15000 元以上的成年居民住院医疗费，在一、二级以上医疗机构统筹基金支付65%。未成年居民住院医疗费的统筹基金支付比例比成年居民分别提高5%。在医疗保险综合定点的社区卫生服务机构住院发生的医疗费，统筹基金支付比例提高 10%。符合计划生育政策生育的参保人员，在定点医疗机构经阴分娩的补助 300 元，剖宫
11、产补助 1800 元。第十五条 城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗待遇：门诊特殊疾病病种与城镇职工基本医疗保险规定一致，统筹基金起付标准为 900 元，成年居民统筹基金支付 50%，未成年居民统筹基金支付60%。第十六条 城镇居民基本医疗保险大额医疗救助待遇：参加城镇居民基本医疗保险的人员，一个自然年度内发生超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金按不低于 30%的比例支付。每人每年统筹基金和大额医疗救助金支付医疗费最高限额为 10 万元。第十七条 县（市、区）城镇基本医疗保险待遇与本办法规定不一致的，2 年内逐步调整到位。第五章 基金管理第十八条 2010 年 11 月 30 日
12、前 ， 市 、 县 （ 市 、 区 ） 累 计 结 余 的城 镇 基 本 医 疗 保 险 基 金 经 市 人 力 资 源 社 会 保 障 、 财 政 等 部 门 稽 核 确 认后 ， 纳 入 市 城 镇 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 。 其 中 ， 县 （ 市 、 区 ） 2010年 11 月 30 日 前 累 计 结 余 的 城 镇 基 本 医 疗 保 险 基 金 ， 暂 存 县 （ 市 、 区 ）城 镇 基 本 医 疗 保 险 基 金 财 政 专 户 ， 用 于 弥 补 县 （ 市 、 区 ） 城 镇 基 本 医疗 保 险 基 金 缺 口 ， 必 要 时 可 在 全 市 调 剂
13、使 用 。第十九条 实行城镇基本医疗保险扩面和基金征缴目标管理。市人民政府或市人力资源社会保障行政部门根据省下达的城镇基本医疗保险扩面和基金征缴任务，每年年初向县（市、区）人民政府或人力资源社会保障行政部门分解下达城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标。第二十条 自 2010 年 12 月 1 日起，按市、县（市、区）社会保险经办机构年度城镇基本医疗保险基金征缴指标的 5%提取作为市调剂金，存入市城镇基本医疗保险基金财政专户。市调剂金用于弥补城镇基本医疗保险基金收支缺口。市调剂金提取比例根据实际情况可适时调整。第二十一条 对完成城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），当年征缴的城镇基本医
14、疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的城镇基本医疗保险基金解决，不足部分由市城镇基本医疗保险统筹基金调剂解决。对未完成城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），当年征缴的城镇基本医疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金的 20%由县（市、区）财政解决，不足部分由县（市、区）结余的城镇基本医疗保险基金解决，仍不足部分由市城镇基本医疗保险统筹基金解决。对未按要求上缴城镇基本医疗保险基金的县（市、区），城镇基本医疗保险基金支出出现缺口的，市城镇基本医疗保险统筹基金不予解决，并按相应考核办法给予处罚。第二十二条 自 2010 年 12 月 1 日起，县（市、区）城镇基本医疗保险基金
15、收支当年出现缺口，需使用本县（市、区）结余的城镇基本医疗保险基金或市城镇基本医疗保险统筹基金调剂的，由县（市、区）人力资源社会保障行政部门和财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障行政部门和财政部门审批。市社会保险经办机构城镇基本医疗保险基金收支出现缺口时，由市社会保险经办机构提出书面申请，经市人力资源社会保障行政部门、财政部门核准后，从市直医疗保险结余基金中拨付，不足部分由市城镇基本医疗保险基金调剂金解决。第二十三条 市、县（市、区）人力资源社会保障行政部门应建立城镇基本医疗保险基金收支预警机制，防范基金风险。第六章 医疗管理服务第二十四条 市 人 力 资 源
16、社 会 保 障 行 政 部 门 负 责 全 市 城 镇 基 本 医疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 、 定 点 零 售 药 店 资 格 认 定 。 县 （ 市 、 区 ） 人 力 资源 社 会 保 障 行 政 部 门 负 责 定 点 医 疗 机 构 、 定 点 零 售 药 店 资 格 初 审 ， 提出 初 步 意 见 ， 报 市 人 力 资 源 社 会 保 障 行 政 部 门 审 批 。全市统一定点医疗服务协议文本和服务管理标准。市、县（市、区）根据工作需要，与获得医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议。全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法另行制定。第二十五条 城镇基本医
17、疗保险实行“一证通”制度，取消转诊转院手续办理和个人首先自付比例规定。全 市 参 加 城 镇 基 本 医 疗 保 险 的 人 员 持 医 疗 保 险 证 可 在 市 内 任 何一 家 定 点 医 疗 机 构 就 医 ， 出 院 时 只 缴 纳 个 人 负 担 的 医 疗 费 。第二十六条 市、县（市、区）社会保险经办机构应按照总额预付、单病种限价、按人次付费等办法每月与定点医疗机构进行结算。县（市、区）社会保险经办机构应每季度将垫付的不属于本县（市、区）社会保险经办机构支付的城镇基本医疗费用结算情况，报市社会保险经办机构统一核算。县（市、区）单人次医疗费用总额在 10 万元（含 10 万元）以
18、上的，由县（市、区）社会保险经办机构初审，于每月 15 日前报市社会保险经办机构备案审查。第二十七条 市、县（市、区）社会保险经办机构应建立统一的城镇基本医疗保险数据库，统一药品目录、诊疗目录和服务设施目录的支付范围和标准，集中管理数据，使用统一的应用系统，实行全市联网管理。加快定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险信息系统升级改造，医疗费全部实行一次性录入。第七章 责任考核与监督检查第二十八条 市社会保险经办机构统一编制全市城镇基本医疗保险基金收支预决算，经市人力资源社会保障行政部门和财政部门审核后，报市人民政府批准组织实施。第二十九条 实行城镇基本医疗保险目标考核制度，市人力资源社会保障行政部门应对县（市、区）城镇基本医疗保险扩面、基金征缴、待遇支付等情况进行考核，对全市医疗保险费用支付实行月抽查、季会审、年考核，对完成目标任务的，由市财政给予一定经费奖励。具体奖励办法另行制定。第三十条 城镇基本医疗保险基金实行财政专户和收支两条线管理，任何单位、个人不得挪用，对违反规定的，按照有关规定处理。第八章 附 则第三十一条 本办法自 2010 年 12 月 1 日起施行。
