1、 胆 囊息肉（ 经腹腔镜胆囊切除术） 临床路径 一、胆 囊息肉（ 经腹腔镜胆囊切除术） 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 胆 囊息肉 （ ICD-10： K82.802） 行 经腹腔镜胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.23001)。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无 明显 阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查： B 超、 CT、 MR 或 MRCP 怀疑或提示胆 囊息肉
2、 。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶 正常或轻度升高 。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 -普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 行 经腹腔镜胆囊切除术或 胆囊切除术。 （四）标准住院日为 9-11 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： K82.802 胆 囊 息肉 。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2 天
3、（工作日）。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血； （ 2） 生化全套 、凝血功能、 输血前普查八项 ； （ 3） 肝胆彩超 ； （ 4）心电图、胸部 X 线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （ 1）肿瘤标记物检查（含 AFP、 CEA、 CA199）； （ 2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （ 3） 肝胆 CT 平扫 +增强 或 MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按 照 抗菌药物临床应用指导原则（ 国卫 办 医发 2015 43 号） 执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头
4、孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理 ，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术日为入院 3 天。 1.麻醉
5、方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式： 经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术 。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复 3-4 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物 使用按照 抗菌药物临床应用指导原则（ 国 卫 办 医发 2015 43 号） 执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有 无胆漏 、出血等并发症，并
6、作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。 （十一）变异及原因分 析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者，退出本路径。 3.术中发现肝胆管结石和 /或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。 （十二）费用标准： 16000 元。 二、 胆 囊息肉（ 经腹腔镜胆囊切除术） 临床路径表单 适用对
7、象： 第一诊断 为胆 囊息肉 （ ICD-10： K82.802） 行 经腹腔镜胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.23001)。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ： 7 天 时间 住院第 1 天 住院第 3 天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术
8、期 注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约 ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科 II 级护理常规 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血 生化全套 、凝血功能、 输血前普查八项 心电图、胸片 肝胆彩超 肝胆 CT 平扫 或 MRCP 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 预防性 使用抗菌药物 长期医嘱： 外科 II 级护理常规 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行 经腹腔镜胆囊切除术或胆 囊切除术 药物过敏试验 术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4
9、 小时 必要时行肠道准备 (清洁肠道 ) 麻醉前用药 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等） 备血 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 服药指导 活动指导 饮食指导：禁食禁饮 静脉采血 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉采血 健康教育、 服药指导 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天（手术日） 住院第 5 天 （
10、术后第 1 日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完 成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肝胆外科 常规护理 I 级护理 禁食 临时医嘱： 术前 0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 肝胆外科 术后常规护理 I 级护理 禁食 监测生命体征 胃管接负压吸引记量（酌情）
11、腹腔引流管 接引流袋 记量（酌情） 尿管接尿袋记尿量（酌情） 抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 使用制酸剂 、保肝药、液体支持（氨基酸、补充电解质）、解痉药、止痛药、化痰药 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 明晨查血常规、 电解质 和肝 肾 功能等 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 长期 医嘱： （参见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 根据病情变化施行相关治疗 无感染征象时停用抗菌药物 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持
12、 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（ I 级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 体 位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及 胃肠功能恢复情况 疼痛护理 生活护理（ I 级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 6 天 （术后第 2 日） 住院第 7 天 （术后第 3 日） 住院第 8 天 （
13、出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院 医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 嘱门诊 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等。 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视
14、情况 ） 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱： 其它相关治疗 必要时复查 血常规、 电解质 、肝肾功能等 长期医嘱： II 级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： 复查血常规、 电解质 、肝 肾功能 必要时行胸片、 CT、 B 超、造影等检查 临时医嘱： 嘱门诊 伤口拆线 出院医嘱： 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 管道护理及指导 生活护理（ I 级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 皮 肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
