1、儿童先天性动脉导管未闭临床路径一、 儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 儿 童 先 天 性 动 脉 导 管 未 闭 （ ICD-10:Q25.001） ，行 非 体 外 循 环 下 结 扎 或 切 断 缝 合 术 （I CD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且 不 包 括 :39.6） ，年龄在 18 岁以下的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，
2、晚期可有发绀、杵状指(趾)等表现。2.体征：听诊可有胸骨左缘第 2 肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线片、超声心动图等。2（1 ）心电图：正常或左心室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右心室肥厚心电图表现。（2 ）胸部 X 线片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。（3 ）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。 （三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范心血管外科学分
3、册 （中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）（四）标准住院日。标准住院日为 1014 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童先天性动脉导管未闭疾病编码（ICD-10:Q25.001 ） 。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要3特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）。术前准备 12 天。1.必需的检查项目：（1 ）血常规、尿常规。（2 ）肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 。（3 ）心电图、胸部 X 线片、超声心电图。（4 ）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：
4、如便常规、心肌酶、24h 动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强 CT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物预防性使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌4素，术前 0.5-1h 静脉注射。（八）手术日。一般在入院 7 天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复。术后住院恢复9 天。1.基本治疗方案：（1 ）机械通气（术后 24h 内） ；（2 ） 24h 心电监护；（
5、3 ）止血药物（术后 24h 内） ；（4 ）扩血管降血压：硝普钠，卡托普利；（5 ）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用5二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率10ml/min 患者，每次 0.75g，
6、一日 1 次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（6 ）强心利尿：地高辛，米力农，呋塞米；（7 ）氧疗（鼻导管或面罩） ，雾化吸入。2.必须复查的检查项目：心电图、胸部 X 线片、超声心动图。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好，引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需6进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-1
7、0:Q25.001） ；行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天时间 住院第 1天 住院第 2-3天 住院第 4-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应当及时通知上级医师 完成入院病历 上级医师查房 完善术前准备 询问送检项目报告，有异常者应当及时向上级医师汇报，并予以相应处置 注意预防并发症 与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症 对症治疗 签署手术知情同意书、输血同意书
8、 注意预防并发症 手术治疗 术后监护 完成手术记录、病程记录 向患者及家属交代病情及术中基本情况重点医嘱长期医嘱 心外科护理常规 三级护理 饮食 健康宣教临时医嘱 血常规、尿常规，肝功能、肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查，心电图、胸部 X线片、超声心电图 测血压、血氧饱和度长期医嘱 心外科护理常规 临时医嘱 拟明日行非体外循环下动脉导管结扎或切断缝合术 禁食 开塞露 备血 置胃管 抗菌药物长期医嘱 术后医嘱 特级护理 心电、血压监测 胸部引流 呼吸机 湿化、呼吸道护理临时医嘱 吸氧、补液 对症治疗 必要时复查血气分析，复查胸部 X线片、心电图，血常规 抗菌药物7主要护理工作 入院宣
9、教 入院护理评估 护理评估 生活护理观察患者情况记录生命体征记录 24h出入量术后康复指导病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名时间 住院第 6天（术后第 1天） 住院第 7-12天（术后 2-6天） 住院第 12-14 天（出院日）主要诊疗工作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸腔引流管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一
10、级护理 半流食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 饮食 改二级护理（视病情恢复定） 停监测 停抗菌药物（视病情恢复定）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） 复查胸部 X 线片、心电图、超声心动图以及血常规、肝功能、肾功能、电解质 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录 24h 出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教8病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名
