1、天津轻工职业技术学院补充医疗保险客户服务指南天津轻工职业技术学院全体参保职工：2016 年，天津轻工职业技术学院教 职员工商业团体补充医 疗保险继续由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简称“我公司” ）负责提供承保和理赔服务。 为切实做好补充医疗保险工作，向参保职工提供更优质的医疗保险服务，确保补充医疗保险制度平 稳运行， 现将 2016 年补充医 疗保险政策和相关事项向广大参保职工进行告知说明。 保险保障类别 保障范围 保障责任大额门(急)诊 社保起付线-5500 元 个人按比例负担的部分，按 60%比例赔付基本住院 社保起付线-15 万元 个人按比例负担的部分，按 80%比例赔付
2、大额医疗 15 万元 -35 万元 个人按比例负担的部分，按 80%比例赔付 注意事项一、参保职工就诊，门诊起付线至门诊最高支付限额 5500 元以内部分，必须先刷社保卡，再进行二次报销，未刷社保卡的全额垫付票据须先交予社保进行结算，然后 进行二次 报销。二、参保职工诊断为门诊特殊病或医 疗费用中包括门诊特殊病治 疗费用的，需在社保指定医 疗机构办理门诊特殊病登记，登记后因以下疾病发 生医疗费用需门特联网结算后申请补充医疗保险报销。 如未进行门诊特殊病登记，而在大额门（急）诊补充医疗保险责任中申报门诊特殊病费用，需提供相应的化验检查报告及病历资料，由我公司 进行审核后方可报销。注：门诊特殊病包
3、括癌症放疗、化 疗、 镇痛治疗；肾透析、肾移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；血友病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。三、门诊治疗与用药量：急症 3 天、普通 门诊 7 天、慢性病 14 天。四、跨年度开药、开各种治疗费用超过自然年度剩余天数超 过 7 天的，超出部分我公司不予报销。五、药店购药费用我公司不予 报销。六、为保护参保职工的正当权 益， 请参保职工在就诊后，完整、妥善保存好医疗费用单据、清 单、处方、检查报告及病历等就诊资料备查，并按照二次报销的相关要求提供申报材料。 对于需要进一步查勘的案件，我公司可能要求参保 职工提供我公司认为
4、有必要且参保职工有能力提供的、与确认报销事项原因、性 质等有关的病历、检查报告及其它证明材料。七、原则上票据丢失不予报销 。参保 职工同时提供以下三个要件，经调查情况属实的，可酌情予以处理。丢失票据的医院留存联复印件( 加盖现金收讫章)；校方出具的票据丢失且未通过其他途径报销证明（加盖公章）；个人提交的票据丢失且未通过其他途径报销说明及理赔申请。八、同一次就诊票据必须一次性交 齐，如有缺失或 遗漏，我公司不予报销。九、因意外伤害、生育、计划生育及不孕不育、助孕相关费用不在报销范围之内。国家和天津市基本医 疗保险规定的不予支付的其它情形不在补充医疗保险范围之内。十、如我公司在报销审核中发现 参保
5、职工存在冒名就医、倒换药品、无病开药、挂床住院等弄虚作假骗保行为的，我公司将相关情况通报至校方相关部门，取消该参保职工的参保资格， 对其全年医疗费用不予报销；如已发生医疗费 用支付的，我公司将通过校方追回 赔款，情节严重的，将依法追究当事人的法律 责任。 报销材料（一）大额门（急）诊补充保险（起付线-5500 元）1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件、补充医疗保险 理赔申请书。2、医疗申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交全部门诊联网结算收据原件（加盖现金收讫章）。 个人保留好 对应收据的清单、 处方、检查化验报告和病历等相关材料原件备查。【票据粘贴方式】1、填写补充医疗保险理赔申请书 基本信
6、息，勾 选费用类别为 “门诊”并签字。2、收据按照医院名称不同分别单 独粘贴在 A4 白纸上，同一就诊医院票据粘贴需按就诊时间先后顺序自下而上错距粘贴，在收据原件右下角 编排序号，并于粘 贴白纸上标 明收据张数，便于核对。情况二：个人全额垫付需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 91 表原件（加盖社保经办机构章）。（二）基本住院补充保险1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件。2、医疗申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交该次住院的全额“住院收据”原件(加盖现金收讫章)及津社保医支字 2 号表原件（加盖医院医保章）。【票据粘贴方式】收据与津社保医支字 2 号表上下放置装订或粘贴在 A4 白
7、纸上，一次住院单独装订。情况二：个人全额垫付需提交该次住院社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 111 号表原件（加盖社保经办机构章）。（三）门诊特殊病补充保险1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件，补充医疗保险 理赔申请书。2、医疗申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交全部门特联网结算收据原件（加盖现金收讫章）及清单。【票据粘贴方式】1、填写补充医疗保险理赔申请书 基本信息，勾 选费用类别为 “门特”并签字。2、收据按照就诊时间先后顺序自下而上 错距粘贴，在收据原件右下角编排序号，并于粘贴白纸上标明收据张数，便于核对。注意：门（急）诊报销收据和门诊特殊病报销收据按照申请报销类别不同单独粘贴，
8、分别申报， 请参保职工一定不要将两种收据混贴，否则将按自 费处理。情况二：个人全额垫付需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 111 号表（加盖社保经办机构章）。情况三：糖尿病超 10000 元由个人全额垫付需提交相应收据原件（加盖现金收讫章）及社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 111 号表（加盖社保经办机构章）。如无 11-1 号表，则 需提交相应收据原件（加盖现金收讫章）、经个人签字和单位签章确认的天津市镇职工门特联网垫付医疗费个人汇总确认表和天津市城镇职工门特联网垫付医疗费个人结算明细表。 理赔结算时间 理赔日期 工作时间 理赔地点2016 年 12 月 5 日至 6 日（周
9、一至周二） 8:30-14:00 党校2016 年 12 月 12 日至 13 日（周一至周二） 8:30-14:00 学院2017 年 3 月 6 日至 7 日（周一至周二） 8:30-14:00 党校2017 年 3 月 13 日至 14 日（周一至周二） 8:30-14:00 学院请各位参保职工积极配合，提前做好准 备，如有 问题可拨打理 赔咨询专线。我公司将竭诚为您提供最优质的服务。理赔咨询专线：83867867 公司简介 中国人民健康保险股份有限公司系国务院同意、中国保 监 会批准成立的国内第一家专业健康保险公司,是中国人保集团旗下重要的专业子公司。公司自开 业以来一直将服 务于国家医疗保障体系建设和民众多样化健康保障服务需求作为自身发展定位和根本目标，努力探索参与多层次医疗保障体系建设的途径和模式,切实提高了参保群众的医疗保障水平，特别 是在政府委托类业务方面积 累了丰富的经验。中国人保健康已 经成为保险业在医疗保障领域与政府合作最深入、政府委托业务种类最丰富的保 险公司，在 专业健康保险市场份额始终保持在 96%以上，在业内树立了良好的专业 品牌形象，逐步探索出了一条健康保险专业化发展之路，确立了我国健康保险专业化经营的引领者地位。健康生活公司官方微信号可查询保单信息和理赔信息天津轻工职业技术学院补充医疗保险公众平台经办服务信息通知，定期推送健康知 识
