1、研究生指导教师资格申请表申 请 人_导师类别_学科专业_研究所（院系）_中国科学院大学制年 月 日 填姓名 性别出生年月 民族籍贯 党派一寸照片身份证号最高学位 最后学历毕业时间 毕业院校专业技术职务 行政职务电子信箱联系电话主要学习、工作经历起止年月 单 位 任职计划招生数学科专业及研究方向硕士 博士计划招生情况发表论文共 篇，其中被 EI/SCI/ISTP/SSCI 检索 篇出版专著（译著等）共 部，申请专利 项获奖成果共 项，其中国家级 项，部（省）级 项目前承担的项目共 项，其中国家级 项，部（省）级 项汇总科研经费共 万元，年均 万元序号成果名称（成果、论文、专著、教材、授权专利、获
2、奖项目）成果鉴定、颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间本人排名近三年最有代表性的科研成果等序号 项 目 名 称 项目来源起止时间科研经费本人角色目前承担的主要项目年 度 学生类别 招生人数 毕业人数 获学位人数研究生情况近三年培养学生姓名 培养单位学位类别 学科专业入学/毕业时间研究生情况近三年协助指导时 间 课 程 名 称 课 时 授 课 对 象近三年教学情况本人郑重承诺，上述情况和材料真实无误，若有虚假，愿承担相关责任。申请人签字： 日期： 所在部门审核意见负责人签字：（公章）年 月 日研究所评定委员会投票结果和审批意见应到会人数 实到会人数同意票数 不同意票数 弃权审批意见：主席签字：（公章）年 月 日
