1、,第七章 科学思维与 临床护理决策,下面5个图形，请选出与众不同的一个,（A）,（B）,（C）,（D）,（E）,下面5个图形，请选出与众不同的一个,最危险的莫过于我们的想法是我们唯一的想法。 -埃米尔沙尔捷 (法国哲学家),我们应该学会思考,第一节 科学思维,第二节 评判性思维,第三节 循证护理,第四节 临床护理决策,【学习目标】知识目标,掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用；循证护理的概念；临床护理决策的概念；发展临床护理决策能力的策略熟悉评判性思维的组成因素；循证护理的基本要素和实施程序；临床护理决策的步骤和影响因素。了解科学思维的概念与方法；循证护理的证据来源与分级；临床护理决策的类型和
2、模式。,【学习目标】素质目标,明确评判性思维在护理实践中的意义，努力培养评判性思维能力。明确临床护理决策的重要性，培养临床护理决策的能力。,什么是思维呢？,第一节 科学思维,科学思维的概念,科学思维的方法,科学思维的形式,第一节 科学思维,科学思维（scientific thinking）科学思维： 是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维。,观察外部寻求内在变化规律，为科学思维提供依据。,从个别或特殊中概括出一般知识。,把客观对象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分的地位与作用。,第二节
3、评判性思维,评判性思维的概述,评判性思维的构成,评判性思维的特点,评判性思维的应用,第二节 评判性思维,一、评判性思维的概述,（一）评判性思维的概念 评判性思维(critical thinking)，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。,评判性思维中的“critical” 评判一词来源于古希腊词 “Kritikos”, 意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。,许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内
4、容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西。 高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。 评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。 在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来教育发展的趋势。,（二）评判性思维的产生和发展,评判性思维是二十世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论。,二十世纪80年代，评判性思维被引入护理界并受到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应具备的能力。,1989年美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育水平的一项重要指标。,（二）评判性思维的产生和发展,（三）为什
5、么要注重评判性思维,我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一评判性思维是解决问题,从护理的角度来看,评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。,如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题。,初学者与有经验者思考问题的对比,评判性思维构 成,智力因素（基础）,认知技能因素（核心）,情感态度因素（动力）,二、评判性思维的构成,专业知识,人文社会知识,（一）智力因素（基础）,智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识和经验。,护理
6、学知识,基础医学知识,对推理的结论进行陈述,鉴别陈述、提出各问题等的推论性关系,（二）认知技能因素（核心）,评定相关信息的可信程度，评判推论性关系之间的逻辑强度,1.解释interpretation,2.分析analysis,3.评估evaluation,认知技能因素是一种思维过程，能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用已有的知识和经验，做出符合情境的判断。,解释和表达数据、事件等的意义及重要性,（二）认知技能因素（核心）,4.推论inference,5.说明explanation,6.自我调控self-regulation,根据相关信息推测可能发生的情况，以得出合理的结论,有意识地监控自我的
7、认知行为，及时的自我调整,1.自信负责,2.诚实公正,3.好奇执着,4.谦虚谨慎,6.有创造性,.,5.独立思考,（三）情感态度因素（动力）,情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征。,评判性思维是审慎开放的过程,评判性思维是质疑、反思的过程,(三）评判性思维的特点,评判性思维是主动思考的过程,四、评判性思维在护理中的应用,护理教学,护理管理,护理实践,护理研究,教师：主导，构建民主的师生关系,学生：主体，促进学生参与、思考、提问,教学方法：多种教学方法,教学内容：融合思维训练,（一）评判性思维在护理教学中的应用,评判性思维训练融合到课程的教学过程中,评估：资料收集、整理、分析,
8、诊断：明确健康问题及相关因素,计划：排序、制定目标和措施,实施：落实措施、护理记录,评价：与目标比较、反馈,（二）评判性思维在临床护理实践中的应用,评判性思维应用于护理程序的各个步骤，为护士提供了科学的思维方法,根据护理工作的特点对复杂的人员、财物、物资、时间、信息等进行有效的分析、判断，作出恰当的决策，提高护理管理的效率，从而保障护理质量 。,（三）评判性思维在护理管理中的应用,从如何选择课题、制定方案、实施实验、获取数据、分析结果等一系列工作都需要以评判性思维为指导进行决策，这样研究成果才能解决实践问题。,（四）评判性思维在护理研究中的应用,临床举例,例一、 一老年女性头晕患者急诊入抢救室
9、，医生经常规检查诊断为眩晕病。给予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml静脉滴入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察提议医生给患者进行CT检查，但医生未采纳。1h后患者烦躁并程浅昏迷状态，急诊CT示脑出血。,临床举例,病例分析： 1、患者就诊时，护士的第一手资料就该尽可能充足，当时患者血压130/80mmHg,既往无高血压史。但未详细询问患者的平时血压值，后询问患者家属得知其平时血压为80-110/50-60mmHg,患者此次就诊的血压应视为高血压，这种情况在老年瘦弱女性中较常见，但未引起医生重视。,临床举例,病例分析：2、中老年人的头痛未经详细诊断，尤其在未作CT及头部彩超等情况下
10、，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑问，但对专业理论知识欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自己的观点。,临床举例,例二： 患者，女，22岁，未婚，经后35天因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾炎，等待收治入院。一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕的可能。但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关，而且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就多排除一种危险的可能。,临床举例,病例分析： 医生最后接受了她的意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做B超诊断为宫外孕出血，患者20min后即
11、出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。 此例为护士成功应用评判性思维与病情观察中，杜绝了一例误诊误治。,第三节 循证护理,循证护理的概念,循证护理的基本要素,循证护理的实施程序,第三节 循证护理,循证护理证据的分级,,一、循证护理的概念,循证护理,循证护理 又称实证护理或以证据为基础的护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。,二、循证护理的基本要素,基本要素,最佳最新的护理研究证据,护士的临床经验和实践技能,病人的实际情况、价值观和愿望,三、循证护理的实施程序,程 序,1.提出问题 （循证问题）,2.检索文献 （循证支持）,3.收
12、集与评鉴证据（循证观察）,4.传播、应用证据 （循证应用）,5.评价证据 （循证评价）,循证护理实践留置导尿管病人更换导尿管时间 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染的可能性.,临床留置导尿管具体应该是多长时间？,通过系统的文献查寻，发现 硅胶尿管常在使用34周后才可能发生硬化现象，CDC推荐应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换.研究证实导尿管堵塞的时间有较大个体差异，病人尿液pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞机率比尿液pH值小于6.
13、7者高10倍.,RCTs表明，留置尿管病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH 6.8)和非堵塞类(pH6.7)两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周.,根据文献回顾和实证查寻，形成最佳实践:护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长.,四、循证护理证据的分级,1级,强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的RCT的系统评价。,2级,3级,4级,5级,强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT。,证据来自于非随机但
14、设计严谨的试验。,证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。,专家意见。,第四节 临床护理决策,临床护理决策的定义,临床护理决策的类型与模式,临床护理决策的步骤,第四节 临床护理决策,临床护理决策的影响因素,发展临床护理决策能力的策略,,一、临床护理决策的定义,决 策,是对不确定的问题，通过一些定量分析方法，从两个或两个以上的备择方案中选定最优方案的过程。,（decision-making ）,,一、临床护理决策的定义,临床护理决策,是指护士在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干可供选择的方案中作出决断并付诸实施的过程。,二、临床护理决策的类型,确定型,风险型,不确定型,
15、事件的结局已经完全确定，护士只需分析各种方案的得失，作出最终选择。,事件发生的结局尚不能确定，但其概率可以估计。,事件发生的结局、相关事件的概率均不能确定。,三、临床护理决策的模式,病人决策,护士决策,共同决策,护士提供方案的优点和风险等相关信息，病人根据经验及理解独立作出选择。,护士为主导，单独或与其他医务人员一起考虑收益和风险进而替病人作出选择。,护患双方对备择方案进行讨论，并结合实际情况作出最优的选择。,临床护理决策首先提倡使用共同决策模式！,四、临床护理决策的步骤,步 骤,1.明确问题,2.陈述目标,3.选择方案,4.实施方案,5.评价、反馈,某患者，女性，86岁，体重80kg，以“突
16、发意识障碍1h入院”，患者大小便失禁，不能经口进食，给予鼻饲、留置导尿。明确问题：应采取哪些措施预防患者出现压疮？陈述目标：患者住院期间受压皮肤完整。选择方案：通过文献、教材等查找到定时翻身、避免尿便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发生，根据患者的情况，征得家属同意，护士选择综合采用以上方法。,四、临床护理决策的步骤,实施方案：定时翻身，及时观察患者有无排便并随时做好清洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，通过鼻饲保证患者营养等。评价和反馈：评价患者住院期间有无压疮的发生，如果出现局部皮肤红肿等情况，应及时调整方案。,五、临床护理决策的影响因素,影响因素,个体因素,环 境,情境因素,
17、,（一）个体因素,临床护理决策,护士本身的知识与经验、认知技能、情感态度等因素均会影响决策的过程和结果。护士应充分认识个人特征，避免不利因素的干扰。,（二）环境因素,病房设置、温度、湿度、护理用具等,护理专业规范、护患关系、支持性资源等,,（三）情景因素,临床护理决策,与护士本人有关的因素与决策本身有关的因素决策时间的限制,发展临床护理决策能力的策略,发展评判性思维能力加强护理程序的应用提高循证护理能力注重人文素质培养,发展评判性思维能力1评判性思维能力发展的条件 创造评判性思维氛围； 培养评判性思维的情感态度； 提高护理教师的评判性思维能力。,Click to add Title,Click
18、 to add Title,2发展评判性思维能力的方法 实践反思法; 归纳性思维的教育模式教学法; 苏格拉底询问法; 采用促进评判性思维的九个问题。,（1）实践反思法; 病人的健康问题 临床情况与教学和学习者想象有无不同 与病人沟通的方法、技巧、效果 运用所学知识解决临床问题 实践者的情感和态度的变化 在实践中产生新的观点或疑问,（2）归纳性思维的教育模式教学法; 学习者对事物进行观察，并分类 引导学习者分析并推理 学习者报告学习结果 （3）苏格拉底询问法;,（4）采用促进评判性思维的九个问题 期望达到的主要结果是什么？ 为了达到主要结果，应提出哪些问题？ 在什么样的环境下？ 需要哪些知识？,允许误差的空间有多大？决策的时间有多长？可利用的资源有哪些？必须考虑哪些人的意见？影响思维的因素是什么？,发展临床护理决策能力的策略,发展评判性思维能力加强护理程序的应用提高循证护理能力注重人文素质培养,临床护理决策与循证护理的关系,护士在临床护理决策中要使用评判性思维，循证护理也是其决策中最常用的方法之一。循证思想使临床护理决策更具科学性，提高了临床护理决策的有效性。,谢谢！,
