1、项目所属领域烟台市科技成果转化项目库项目信息表 成果名称：单位名称： （公章）单位联系人:手机：邮箱：推荐单位： （公章）填报日期：烟台市科学技术局二零一六年制申报单位声明1、本单位自愿填报，并对申报材料的真实性负责，且同意相关信息录入烟台市科技成果转化项目库并进行推广宣传；2、本申报材料不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法 和科学技术保密规定等相关法律法规的情况；3、本申报材料不存在侵犯他人知识产权或剽窃的情形。如有不符，愿意承担相关法律责任并接受相应的处理。编制说明一、本推荐表适用范围符合烟台市科技成果转化引导基金管理实施细则和国家科技成果转化引导基金管理暂行办法规定支持的科技成果转
2、化项目（含非财政资金支持项目）。二、填写要求1、科技成果第一完成单位向各县市区科技局、市直相关部门科技处、行业协会等推荐单位申报，有关推荐单位审核后向科技局成果管理部门推荐。2、烟台市科技成果转化项目库项目信息表分为项目 基本信息表（必填）、科技成果转化后跟踪表和项目商业计划书三部分，其中项目基本信息表的融资需求信息有效期为一年，如需更新相关内容请及时修订科技成果转化后跟踪表。项目商业计划书为选填暂不做具体要求。3、成果名称：可按照科技成果鉴定（评价）报告上的名称填写，或拟（已）接受投资的转化项目的名称填写。4、第一完成单位：排序位列第一位的成果完成单位。5、推荐单位指负责科技成果推荐的有关科
3、技管理部门。6、组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。7、所属高新技术领域：单选。参见高新技术企业认定管理办法 （国科发火2008172 号）中的 国家重点支持的高新技术领域 ，不属于高新技术领域的成果不填此项。8、成果应用行业：多选。参见国民经济行业分类与代码 (GB/T47542011 版 )。9、所属战略性新兴产业：单选。参见“十二五”国家战略性新兴产业发展规划。一、成果基本情况成果中文名称成果第一完成单位主要参与完成单位主要完成人姓名所在公司占股比例（%）金额（万元）成果中文关键词 超低能耗绿色建筑;节材、节地、节
4、水、节电;工业化、产业化成果体现形式学术论文/专著 标准 专利 软件著作权 工艺 产品 材料 装备 农业、生物品种 矿产品种 新药 其他主要应用行业名称农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、燃气及水的生产和供应业 建筑业 交通运输、仓储和邮政业 信息传输、计算机服务和软件业 批发和零售业 住宿和餐饮业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究、技术服务和地质勘查业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务和其他服务业 教育卫生、社会保障和社会福利业 文化、体育和娱乐业 公共管理和社会组织 水利、环境和公共设施管理业 国际组织 所属战略性新兴产业 节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造
5、新能源新材料 新能源汽车成果属性 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新成果所处阶段 实验室阶段 小试阶段 中试产品阶段 市场化产品阶段成果获奖情况获奖名称 获奖等级 获奖时间 获奖类别 获奖单位成果简介（1000 字以内）成果拟转化情况（1000 字以内）二、单位信息一、单位概况单位全称 注册地址成立日期 注册资本（万 元）发展阶段 统一社会信用 代码主管部门 所属细分行业单位属性 推荐单位是否高新企业 员工数量（人）联系人及职务 手机传真 电子邮箱企业类型 法人代表股东名称 股东性质 出资金额（万 元） 出资方式 出资比例（）股权结构二、业务情况主营业务核心技术（或商业模式）所属细分行业简
6、介核心管理团队竞争优势发债方案（适用债券项目）三、融资信息拟股权融资金额（万元）拟出让股份比例（%）资金用途及投资价值拟融资项目情况四、财务状况财务报表是否审计审计情况审计机构名称年份 资产总额（万元） 负债总额（万元） 净产值（万元）主要财务数据（万元）2015 年2014 年2013 年上一年度营业收入（万元）上一年度净利润（万元）五、财务预测营业收入（万元） 净利润（万元） 净资产利润率（%）3 年后财务数据预测依据希望获得的其他支持（如引入的基金要求，行业资源、基础支持，上市辅导等）六、重点关注事项事项 是/否 情况说明企业是否确定新三板挂牌（IPO、发债）是 否股东人数是否超过 20
7、0 人 是 否历史沿革是否涉及国企或集体企业改制 是 否是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等） 是 否是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保 是 否是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争 是 否是否存在影响独立性的持续性关联交易 是 否是否存在帐外收入及是否需要大额补税 是 否最近两年是否存在重大违法违规行为 是 否是否存在对外贷（借）款 是 否是否存在涉诉情况 是 否是否存在对外担保情况 是 否是否享受财政政策支持 是 否三、所属项目情况（如是多个项目共同支持产生的成果，请每个项目填写一张所属项目情况表）国家科技重大专项 863 计划 国家科技
8、支撑计划 973 计划 国家重大科学研究计划 星火计划火炬计划 国家重点新产品计划 区域可持续发展行动计划 国家软科学研究计划 国际科技合作计划国家重点实验室 国家工程技术研究中心 科技型中小企业技术创新基金其他,请注明 国家部委科技计划，请注明 项目/课题来源国家科技计划国家部委基金，请注明 省级科技计划，请注明省直部门科技计划，请注明 省科技计划部门基金，请注明 地方科技计划，请注明 地方基金，请注明 其他，请注明 项目/课题立项名称项目/课题立项编号研究起止日期研究形式 独立研究 与企业合作 与院校或院所合作 与国外合作 其他项目简介经费实际投入额（万元）地方投入总计国家投入国家投入 合
9、计省级投入地级投入县级投入基金投入自有基金银行贷款国外基金其他项目所在行业情况四、成果知识产权情况1、专利序号 专利申请号 专利申请名称 专利状态 知识产权权属已受理 已公示 已授权 独有 共有 其他，请注明 2、技术标准获批情况序号 标准名称 标准类别 实施时间国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准3、软件著作权序号 登记号 名称 权属情况4、新品种序号 品种审定号 名称 权属情况5、新药序号 药品批准文号 名称 权属情况6、其他序号 知识产权形式 编号 名称 权属情况五、成果产业化后潜在效益经济效益社会效益已形成的市场销售六、成果转化与融资需求情况申请资金用途扩大生产需要 新项目 技术改造，科研联合 其他成果转化方式股权融资 债权融资 技术转让 技术授权 技术服务已转化（受合作条件约束不能再次转化） 其他成果转化限制条件
