1、1中华环境保护基金会援建项目申报表（农村小型水环境保护项目专用）项目名称： 项目申报单位： （盖章）项目负责人： 项目周期： 月（年） 中华环境保护基金会制年 月2一、项目申报基本概况项目名称名称单位所在地 省（市、区） 市 县（区）通讯地址邮编 电话单位类别 企事业单位 政府机构 院校 村社组织社会团体 科研院所 其他项目申报单位单 位 主 管 部 门单 位 名 称上级单位监理单位工程单位技术依托其他主要参加单 位（若有请填写）审计单位姓 名 性别 男 女 年龄专业职务项目负责人联系电话 E-mail项目所在地拟实施时间 年 月 至 年 月项目类型水源地保护 饮水安全 水污染防治 节水工程农
2、村环境综合整治 其他预期成果经费预算 万元 经费来源 申请资助 万元3二、项目所在村（社/校）情况1、基本情况：村（社、学校）名称： 通讯地址： 邮编： 村（社、校）委会支部书记： 联系电话（座机）： 手机： 2、村（社、校）经济状况：人口 户数 民族（前三位） 耕地面积 辖区面积 外出务工比例（约） 人均收入 农民收入主要来源 本地主要经济产业（前三位） 受益人群数量： 3、公共设施情况（路、电、公共交通、水、热、邮政、网络、卫生医疗等设施，请简单描述）：4、自然环境：气候气温 年降水量 无霜期时间 平均海拔 主要地形 森林覆盖率（或绿化面积） 饮水主要来源 水环境问题的主要原因 4三、项目实施建议方案提纲如下：1、立项背景、缘由及意义3、解决方案（含技术措施和组织实施方案）3、预期效果4、项目实施进度5、其他需要说明的问题6、经费概算及来源5四、申报单位意见盖章： 年 月 日五、县级（含）以上政府意见盖章： 年 月 日六、有关照片、图片等
