1、 建设项目职业病控制效果评价材料（建设单位承诺：保证本资料真实、准确和可靠)建 设 单 位：（加盖公章） 建设项目法定代表人： 建设项目联系人： 联系电话： 编 制 单 位： 编 写 人： 审核人： 二 O 年 月第 2 页 共 5 页一、项目概况1、建设项目基本情况建 设 项 目 名 称 建 设 项 目 地 址 项 目 背 景 （公 司 简 介 ） 批准文号：建设工程规划许可证 建字第 号所属行业： 隶属关系: 国营 集体 私营邮 政 编 码 法 人 代 表 电话： 建设项目联系人： 电话： 传真： e-mail： 项目建设性质 新建 改建 扩建 技术引进 技术改造 项目占地面积 平方米，
2、建筑面积 平方米，车间 座项 目 总 投资金额 万元 职业卫生投资概算 万元主要产品 产品生产规模 /年 本项目职工总人数 其中：生产人员 管理人员 （女工人数 ）作业时间：年工作 天，每天工作 小时2、总平面布置、生 产工艺及技术路线（1）总平面布置: (除文字描述外,总平面布置图复印件附后)。（2（竖向布置: 第 3 页 共 5 页（3（ （3（生产工艺及技术路线（各主要生产装置的工艺流程图及文字说明）： 3、主要设备数量和布局，机械化、自 动化和密闭程度、操作方式等： 4、设置的组织机构及人员配置(建 设 项 目 定员表)：序号 部门名称 车间/工种 人数 生产制度 备注二、生产设备：序
3、号 单元（或车间）名称 生 产装置、设备（或生产线）名称 型号 数量 备注第 4 页 共 5 页三、需使用的原料、辅助材料：（含 MSDS）序号 原料、辅料名称 主要成分每次使用量及使用频率年消耗量(t) 物理状态 使用岗位 贮存方式 运输方式四、主要职业病危害因素防护设施一般车间的通风换气措施： 产生噪声设的噪声控制措施： 产生粉尘场所(或工序) 的防尘措施： 产生毒物场所(或工序) 的防毒措施： 防暑降温措施： 其它防护设施: 第 5 页 共 5 页五、个人防护措施： 六、拟采取的职业卫生管理措施制度(附后)七、工作场所采光系数、照明的照度设计： 八、可能产生职业病危害的工作场所、设备的职业病危害警示标识设置： 九、根据生产车间卫生特征分级，确定辅助用室及卫生设施数量：辅助用室及其卫生设施： 卫生室（卫生间）设置： 十、建设项目地理位置图、四置简图 附后（地理位置图可用网上地图标示）
