1、1北京市专利商用化项目资助申请书合同名称 申请人 （盖章）申请日期： 年 月 日2北京市知识产权局制申 请 书 填 写 说 明一 、 本 申 请 书 作 为 申 报 专 利 商 用 化 资 助 项 目 的 依 据 ， 由 申 请 项 目的 专 利 权 人 填 写 ， 并 对 所 填 内 容 负 责 。二 、 专 利 权 人 一 栏 须 填 写 全 体 专 利 权 人 的 名 称 或 姓 名 ， 通 讯 地 址只 写 申 请 人 地 址 。三 、 申 请 人 应 提 交 的 申 报 材 料 包 括 ：1、 北 京 市 专 利 商 用 化 项 目 资 助 申 请 书 ；2、 申 请 人 身 份 证
2、 明 文 件 或 法 人 资 质 文 件 ；3、 委 托 代 理 人 或 指 定 专 人 办 理 申 请 事 宜 的 书 面 委 托 、 指 定 文 件 ，以 及 代 理 人 、 被 指 定 人 的 身 份 证 明 文 件 或 法 人 资 质 文 件 ；4、 与 专 利 转 让 、 专 利 许 可 行 为 有 关 的 协 议 、 合 同 文 本 ；5、 与 专 利 转 让 、 专 利 许 可 行 为 有 关 的 结 算 票 据 、 计 帐 凭 证 ；6、 专 利 证 书 及 与 专 利 转 让 、 专 利 许 可 有 关 的 登 记 、 备 案 文 件 ；7、 国 家 知 识 产 权 局 出
3、具 的 近 期 专 利 登 记 簿 副 本 ；8、 管 理 机 构 要 求 的 其 他 文 件 。四 、 申 请 人 应 登 陆 北 京 市 知 识 产 权 服 务 中 心 网 站 填 写 申 请 书 并 打印 ， 网 上 填 报 内 容 必 须 与 提 交 的 书 面 材 料 内 容 完 全 一 致 。 北 京 市 专 利商 用 化 项 目 申 请 书 及 附 件 、 证 明 材 料 须 加 盖 公 章 提 交 一 式 二 份 ； 其中 ， 有 关 证 明 文 件 应 为 原 件 或 复 印 件 。五 、 纸 张 不 够 可 加 页 。3专利商用化项目基本情况表（专利转让或实施许可合同）申请
4、人 组织代码通讯地址及邮编注册地点法定代表人 固定电话 移动电话联系人 固定电话 移动电话传真 电子邮箱单位性质科研院所 大专院校 企业若为企业，请注明：国有控股企业 外资控股企业 民营企业 其它_是否试点、示范企业专利试点企业 专利示范企业 非试点、示范企业 注册年度：（核心）专利名称专利权人专利号 专利授权公告日专利所属技术领域电子信息技术 航空航天 先进制造技术 生物、医药和医疗器械 新材料及应用 现代交通 新能源与高效节能 环境保护与资源综合利用 城市建设与社会发展 农业技术 核应用技术 其它技术来源 独立开发 联合开发 引进购买 技术入股 其它_4专利转让合同，请填下表专利实施许可合
5、同，请填下表专利合同名称 专利合同登记编号合同起止时间 拟申请资助金额受让方名称 受让方注册地合同涵盖内容 纯专利转让 专利+技术秘密转让 专利+技术秘密+工程设计承包转让 其它_合同支付方式 一次性支付 分期付款：_期，每期金额_ 万元转让费+提成合同总额 其中专利交易金额专利交易金额履行情况 已收款_ 万元 专利合同名称 专利合同登记编号合同起止时间 拟申请资助金额专利许可种类 普通许可 独占许可 排他许可 合同涵盖内容 纯专利许可 专利+技术秘密许可 专利+技术秘密+工程设计承包许可 其它_被许可单位 注册地 许可种类 许可金额 许可年限本合同许可实施状况合同支付方式 一次性支付 分期付
6、款：_期，每期金额_ 万元 使用费+提成合同总额 其中专利交易金额专利交易金额履行情况 已收款_ 万元 其他许可情况 许可频次_ 次 （多余 1 次的，请填写以下内容） 被许可单位 注册地 许可种类 许可金额 许可年限5项目概述及与国家产业发展紧密度：（国内外同类产品或技术的状况，发展趋势；从哪些方面符合国家重点产业政策、促进经济发展；是否列入重大科技专项或 863、973 计划等） （不超过 1000 字）合同实施情况：（项目实施计划，现已达到的实际阶段等） （不超过 1000 字）6专利的发明创造要点以及作用：（在哪些方面有创新，技术效果和优点，专利在整个项目所起作用以及专利对项目的经济效
7、益的贡献率） （不超过 1000字）专利实施效益：（是否已实施专利转让？如已实施，请说明，成本分析、新增产值、利税、创汇、节能等；如未实施，请说明，预期达到的目标、市场预测等）（不超过 1000 字）资助金使用规划：（如能获得本次资助，请详细说明对资助金的使用方向和使用计划。管理机构将在一年后对获资助项目的进展情况和资助金的使用情况进行跟踪调研）（不超过 1000 字）7其 他 情 况 说 明（除本次申报的专利转让或实施许可项目以外，企业还签订了哪些专利转让或许可合同。及其他需要说明的事项） （不超过 1000 字）共 有 专 利 权 人 声 明声明：专利权人 1 签字、盖章8联系人： 联系电
8、话：专利权人 2 签字、盖章联系人： 联系电话：专利权人 3 签字、盖章联系人： 联系电话：经全体专利权人确认，同意申请人申报“北京市专利商用化资助金” ，并对所填内容及真实性负责。附 件 及 证 明 材 料 目 录序 号 名 称 页 码1 申报人的身份证或企业营业执照或机关、事业单位的组织机构代码证书或三证合一证书；2 委托代理人的书面委托、身份证明文件或法人资质文件3 与专利转让、专利许可行为有关的协议、合同文本全文94 与专利转让、专利许可行为有关的结算票据、计帐凭证（具体包括：发票、银行入账单、其他证明资金往来的票据、技术合同技术性收入核定表）5 专利证书及与专利转让、专利许可有关的登记、备案文件6 国家知识产权局出具的近三个月的专利登记簿副本
