1、天津市企业重点实验室建设申请书实验室名称:依托单位:主管部门:通讯地址:邮政编码:联 系 人:办公电话:手 机:传 真:电子邮箱:填报日期:天津市科学技术委员会二一六年制1填写说明1 “依托单位信息简表” 须附企业营业执照复印件。2 “入选人才计划 ”应填写如 “海外高层次人才引进计划 ”、“长江学者奖励计划” 、 “国家高层次人才特殊支持计划” 、 “国家杰出青年科学基金” 、 “国家优秀青年科学基金” 、 “创新人才推进计划” 、 “天津市131创新型人才培养工程”等国家级和省部级以上人才计划名称。3 “近三年承担科技项目情况” 、 “近三年研究成果”中所填内容，须附项目任务合同书、获奖证
2、书、发明专利证书、标准及论文等材料的复印件。4 “管理规章制度 ”一栏中请填写规章制度目录，须附全部规章制度的复印件。5 “联合共建单位 ”为高等院校或科研院所，须附合作协议。6 “骨干成员 ”指具有高级职称或硕士以上学位人员。7 “实验室中长期发展目标” 中期指未来五年计划，长期指未来十年计划。8若表格不敷使用，请自行加页，但不能改变表格格式。2一、依托单位信息简表依托单位名称通讯地址 邮编法人代表 电话 传真员工总数（人） 专职研发科技人员数（人）经济类型 国有企业、集体企业、私营企业、股份有限公司、联营企业、股份合作企业、有限责任公司、其他企业内资（不含港澳台）比例何年何月认定为国家（市
3、级）高新技术企业企业信用等级上市情况 上海证券交易所 深圳证券交易所 海外上市 尚未上市年度 研究开发经费 （万元） 研究开发经费占当年总销 售额的比例（% ）技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（% ）201520162017工业总产值（万元） 销售收入（万元）资产总额（万元） 固定资产（万元）企业上年财务状况资产负债率（%）企业经营范围主导产品 主导产品销售收入占企业销 售总收入的比例（%）企业获奖情况3二、实验室信息简表实验室名称姓名 性别 身份证号职务 职称 学科专长 学位毕业学校 入选人才计划主要学术兼职办公电话 手机 传真实验室主任电子邮箱姓名 性别 身份证号职务
4、 职称 学科专长 学位毕业学校 入选人才计划主要学术兼职办公电话 手机 传真学术委员会主任电子邮箱仪器设备（台套） 实验用房面积（平方米）基本条件 仪器设备总值（万元）2015 年 2016 年 2017 年 合计近三年依托单位投入建设经费（万元）国家级项目总数： 项 省部级项目总数： 项近三年承担科技项目情况 国家级科技计划项目省部级科技计划项目 横向科技项目 其他科技项目2015 年2016 年2017 年（万元）实到经费合计4国家级 省部级一等 二等 一等 二等 三等其他获奖（项）外文刊物 中文刊物 国外 国内发表论文（篇）授权发明专利（项）国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标
5、准近三年研究成果制定标准（项）固定人员（人）职称研究人员 技术人员 管理人员 小计流动人员（人）正高级副高级中级其他研究队伍人数合计博士后 博士生 硕士生 博士后 博士生 硕士生人才培养在读（在站）人数近三年已毕业（出站）人数管理规章制度单位名称联系人 办公电话 手机联合共建单位 电子邮箱5三、研究方向、内容、特色与优势6四、建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对行业技术进步的作用和贡献等）7五、研究工作基础（实验室规章制度执行效果，仪器设备管理及开放情况，对外交流及产学研合作方面成效，在推动技术进步、解决国家和我市经济社会发展重大关键问题等方面的贡献）8六、人才队伍状况实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过 500 字）学术委员会主任及成员介绍（要求同上）9骨干成员简介（每人 100 字左右，固定人员不超过 15 人，流动人员不超过 5 人）其他成员姓名 性别 年龄 学位 专业 工作单位 从事主要工作
