1、中科院上海生命科学研究院神经科学研究所1实验动物使用许可申请表首次申请 以下由动物委员会填写实验方案修改 核准编号： _批准日期： _三年复评审 终止日期： _ 研究组长基本资料姓名: 研究组: 电话: 传真: 手机:Email: 申请日期：课题相关资料课题名称中文英文 兽 医（签章） 日期 实验动物管理委员会主任（签章） 日期 中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC） 中科院上海生命科学研究院神经科学研究所2动物实验申请表填表说明Guide for care and use of laboratory animals8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用
2、的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有 IACUC 成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10
3、）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全中科院上海生命科学研究院神经科学研究所3一、动物实验目的及必要性1. 实验目的2. 必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料姓名 动物实验经验 传染病/过敏史 动物实验岗位证书编号
4、 联系方式几年工作经验2、实验动物资料品系 年龄（周） 性别 使用量/年3、动物的饲养场所在动物房 是 否 请说明理由其饲养环境4、动物饲养 中科院上海生命科学研究院神经科学研究所4 由动物房人员负责 由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1) 选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子）理由2) 实验分组3) 动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、 是否进行手术？ 否 是 （1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？ 否 是
5、 1) 描述动物会受到哪些行为学实验2) 在何处进行实验？中科院上海生命科学研究院神经科学研究所53) 说明动物如何适应实验操作4) 说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5) 说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6) 行为学实验的时间是否会超过 12 小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水 否 是1) 请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。2) 请说明动物特殊饲喂的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。3) 请说明动物限制饮食的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。4) 是否需将动物禁食 12 小时以上或更长时间？如是，请详细说明其原因。5) 请详细
6、描述限制饮水的时间、频率，限制饮水期间动物健康状况的监控方式9、是否进行动物组织的取材？ 否 是 （1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法中科院上海生命科学研究院神经科学研究所6（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物组织的取材的部位和方法10、是否进行药物注射实验？否 是 请简述药物的名称、剂量和给药方式11、动物的疼痛处理1) 疼痛等级（详见附件 1）轻微: 低程度的疼痛或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。中等: 给予止痛剂严重: 无法解除疼痛，采取安乐死2) 说明引起疼痛的原因及处理方式（止痛药选择及给予方式参考附 件 2）12、请说明动物安乐死的方法以及尸体处理方法二氧化碳
7、颈椎脱臼 过量麻醉剂。请说明麻醉剂名称、剂量和方法 安乐死的动物用塑料袋打包放入灌注室的冰柜内待火化处理 否 是 13、是否进行危险性实验(含生物危险、放射线、化学危险性实验等) 。 是 (请说明危险物品的种类及实验步骤、废弃物处理、安全防护措施)中科院上海生命科学研究院神经科学研究所7 否 1、请说明使用有潜在危险的物质的名称、剂量和给药方式2、请具体指出使用潜在危险的物质是否经过相关单位认可 是 否3、请说明进行危险物品实验的实验步骤、废弃物处理、安全防护措施三、声明我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，实验中动物遭受无法减轻的剧痛和不适时，将按照附件 3 所述进行人工干预实施安乐死，随时接受
8、动物委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。四、应急处理预案如果动物房出现了污染涉及到本研究组的动物，我愿积极配合神经所领导和动物管理委员会所作出的应急处理决定。包括动物配合抽检、动物饲养地点转移和污染动物淘汰等。我保证以上所填写资料完全属实研究组组长签名 填表日期 中科院上海生命科学研究院神经科学研究所8附件 1动物疼痛评估及实验处理动物在实验过程中的疼痛评价与止痛措施：适用动物种类评估项目疼痛程度轻微 中等 严重体重 体重 体重减少原体重的 10以下 体重减少原体重的 1025 体重减少原体重的 25以上身体姿势 短暂弓背 间歇性弓背 持续性弓背外观毛发竖起情形 部分毛发竖起 明显皮
9、毛粗糙明显皮毛粗糙，并伴随其他症状如弓背、迟钝反应及行为呼吸 正常 间歇性呼吸异常 持续性呼吸困难流延 短暂的 间歇性弄湿下额皮 毛 持续性弄湿下额附 近的皮毛震颤 短暂的 间歇性 持续性痉挛 无 间歇性（每次 10 min 以下）持续性（若每次超过 10 min 以上，则建议安乐死）临床症状沉睡、卧倒 无 短暂的（1 h 以下）持续 1 h 以上（若每次超过 3 h 以上，则建议安乐死）无刺激时一般行为 社会化行为 与群体有对等的互动 与群体互动较少没有任何的互动行为对刺激的反应 受刺激时行为反应 变化不大受刺激时也压抑行为反应（如被人捉抓时）对刺激或外部行为无任何反应小鼠止痛措施 继续观察
10、，至逐渐恢 复正常 给予止痛剂 无法解除疼痛，采 取安乐死中科院上海生命科学研究院神经科学研究所9适用动物种类评估项目疼痛程度轻微 中等 严重体重 体重减少少于原体重 10 体重减少少于原体 重 1025 体重减少少于原体 重 25以上体重（不包含暂时性体重减轻）食物/饮水消耗 72 h 内仅摄食正常量的 40-75 72 h 内摄食低于正常量的 40以下7 天内摄食低于正常量的 40，或食欲不振超过 72 h身体姿势 短暂弓背 间歇性弓背 持续性弓背外观毛发竖起情形 部分毛发竖起 明显皮毛粗糙明显皮毛粗糙，并伴其他症状如弓背、迟钝反应及行为呼吸 正常 间歇性的呼吸异常 持续性的呼吸困难流延
11、短暂的 间歇性弄湿下额皮 毛 持续性弄湿下额附 近的皮毛震颤 短暂的 间歇性的 持续性的痉挛 无 间歇性的（每次 10 min 以下）持续性的（若每次超过 10 min 以上，则建议安乐死）临床症状沉睡、卧倒 无 短暂的（1 h 以下）持续超过 1 h 以上（若每次超过 3 h以上，则建议安乐死）无刺激时一般行为 社会化行为 与群体有对等的互动 与群体互动较少 没有任何的互动对刺激的反应 受刺激时行为反 应 变化不大受刺激时会有较少的反应（如：被人捉抓）对刺激或外部行为无任何的反应大鼠 猴 树鼩 猫 兔子 止痛措施 继续观察，至逐渐恢 复正常 给予止痛剂 无法解除疼痛，采 取安乐死中科院上海生
12、命科学研究院神经科学研究所10附件 2镇静剂推荐使用剂量镇 静 剂 种属 剂 量 途 径 给药频率丁 丙 诺 啡 猴兔猫树鼩小鼠大鼠0.1mg/kg0.05mg/kg皮下皮下吗 啡 猴兔猫树鼩小鼠大鼠5-10 mg/kg2-5mg/kg2mg/kg2-5mg/kg皮下/静脉静脉皮下/腹腔皮下/静脉2 次 /日2 次 /日每 8 小时每 4 小时杜 冷 丁 猴兔猫树鼩小鼠大鼠10-20mg/kg10-20mg/kg皮下/静脉皮下/静脉每 2-3 小时每 2-3 小时卡 洛 芬 猴兔猫树鼩小鼠大鼠4.4mg/kg2.2mg/kg4.4mg/kg2.2mg/kg皮下皮下皮下皮下1 次 /日每 12 小时1 次 /日每 12 小时
