1、1横沥镇“811”一般其他伤害事故调查报告2017 年 8 月 11 日 22 时许，位于东莞市横沥镇裕宁工业区的东莞珀韵电子有限公司制造部三期三楼 8 课工作（镀锡、退模）区发生一名从业人员疑似触电死亡的事故。为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥镇党政办、横沥镇供电分局派员参加成立横沥镇“811”一般触电事故调查组（后因调查结果无法认定事故原因，调查组名称现改为横沥镇
2、“811”一般其他伤害事故调查组，以下简称调查组），负责本次事故的调查工作,同时邀请东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作，并聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、专家的现场技术分析，基本查清了事故发生经过和性质，并提出对有关单位和人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故相关单位、人员基本情况1、东莞珀韵电子有限公司（以下简称珀韵公司），位于东莞市横沥镇裕宁工业区，类型：有限责任公司（外国法人独资），成立日期：2002 年 06 月 24 日，法定代表人：林东柏，统一社会信2用代码：91441900739875446K， 经营范围：生
3、产和销售电子线圈零配件、五金零配件。道路普通货运（凭许可证经营）。2、蒲俊名（死者），男，汉族，2000 年 1 月 13 日出生，身份证号： ，住址：四川省岳池县花园镇田坝诗村 2 组 25 号，四川省岳池县职业技术学校在校生，2017 年 6月 19 日，在学校统一安排下，经东莞市南粤劳务派遣有限公司派遣到珀韵公司制造部顶岗实习，在退模岗位工作，入职前和在岗期间珀韵公司均未安排其体检。二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过2017 年 8 月 11 日 22 时许，东莞珀韵电子有限公司三期三楼 8 课工作（镀锡、退模）区，制造部从业人员正在进行下班后的收尾工作（清扫作业场所），
4、由于需要用到气枪进行吹扫，见习派遣工蒲俊名站在髙约 0.73 米的工作平台上连接与强碱炉相通的气管于首次将金属气管接头与气管连接时没有接好，于是进行第二次连接，此时死者发出突然“啊”的一声，在工作平台上停顿了一下，随后跌倒在地，面部朝上。附近从业人员李金强上前查看，将蒲俊名头抬起发现额头有红色伤痕且昏迷不醒，此时周围工人也跑过来共同对蒲俊名采取简单急救措施，车间科长打电话向公司领导汇报情况并拨打了 120 急救电话，简单急救后蒲俊名仍未好转，现场工人合力将蒲俊名抬至一楼。横沥医院救护人员迅速赶到了事故现场，并在现场对蒲俊名进行救治，由于蒲俊名伤势严重，后又将其送至横沥医院抢救，3经抢救无效宣告
5、死亡。（二）事故应急救援处置情况事故发生后，横沥医院立即组织医护人员对死者进行抢救，后经抢救无效死亡；横沥镇公安、安监等部门接报后迅速派出人员开展调查，控制并妥善保护好事故现场，同时采取相应的应急措施，确保生产现场安全，避免事故进一步扩大。（三）事故善后处理事故发生后，横沥镇政府相关部门、新城工业发展有限公司和珀韵公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017 年 8月 18 日，珀韵公司与死者家属签订赔偿协议，并已支付了赔偿款。由于死者家属不同意尸检，2017 年 8 月 20 日，死者尸体火化。三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者蒲俊名，男，汉族
6、，2000 年 1 月13 日出生，身份证号： ，住址：四川省岳池县花园镇田坝诗村 2 组 25 号。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约 80 万元人民币。四、事故调查情况（一）调查询问情况调查组、安监部门和公安部门对党耀亮、陈树明、张百园、李金强、郑鹏杰、闫之路、蒋玉兰、路怀春、蒲光周等进行了询4问，制作询问笔录 21 份，从询问笔录中了解到：1、党耀亮是珀韵公司的安全管理人员，负责公司的安全生产工作；陈树明、张百园、李金强、郑鹏杰、闫之路是珀韵公司的从业人员；路怀春是四川省岳池县职业技术学校的股东之一，负责学生就业；蒋玉兰是四川省岳池县职业技术学校的老师，此次蒲俊名等学生到珀韵公
7、司实习由其负责带队；蒲俊名于 6 月 16 日到珀韵公司制造部顶岗实习，在退模岗位工作。2、李金强、郑鹏杰看到蒲俊名赤脚站在髙约 0.73 米的工作平台上将金属气管接头连接与强碱炉相通的气管，首次没有接好，在进行第二次连接时，死者发出突然“啊” 的一声，在工作平台上停顿了一下，随后跌倒在地，面部朝上，其额头有一个红印。3、张百园、闫之路、李金强、党耀亮均反映作业平台未发现漏电现象；公司规定不允许从业人员擅自站在作业平台上，不允许从业人员穿拖鞋或打赤脚上班。4、珀韵公司对从业人员及劳动派遣人员进行了安全生产教育和培训；制定了本单位安全生产规章制度和操作规程并对工作场所定期进行隐患排查治理。5、调
8、查组对蒲俊名（死者）的父亲进行了询问，蒲光周拒绝对死者进行尸检，并认定了东莞市横沥医院确认的死亡原因。6、党耀亮是珀韵公司的安全管理人员，未经过专门培训和教育，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。（2）现场检查及查阅资料情况横沥安监分局调查人员以及专家对事故现场进行调查，并查阅了相关安全生产档案资料。51、事故现场作业区域情况：事故现场为东莞珀韵电子有限公司制造部三期三楼 8 课工作区，事发车间正在进行改造，将原来的输送带作业线改为不锈钢作业平台，整体改造基本完成，部分区域正在进行电源接线布线，事发工作区为整改完结的工位。其作业平台是用不锈铁制作成的工作台，工作台的
9、四脚用胶轮支撑与楼面地板绝缘，并组成一条流水线，供焊接音圈焊锡工作。工作台上放有二支电烙铁，一台小型冲孔机，一台 220V 的自耦变压器，接通照明电源时都在工作通电状态。地面为水磨石地面系绝缘地面。1、事故现场照片62、事故现场照片73、事故区使用电电气开关调查人员制作了现场检查记录，并采取了“责令你单位制造部从业人员全部撤离；责令你单位制造部暂时停止生产” 的现场处理措施现场处理措施决定书 文号：（东横沥）安监现决 2017B005 号。2、珀韵公司在事故调查期间提供了事故隐患排查治理情况有关记录、见习派遣从业人员安全生产教育和培训有关记录等安全生产档案资料；提供了蒲俊名等相关人员的劳动合同
10、以及珀韵公司与东莞市南粤劳务派遣有限公司签定的劳务合作协议书。（三）相关证件情况1、东莞市横沥医院出具的居民死亡医学证明（推断）书写明蒲俊名死亡原因为猝死。2、东莞市安全生产协会专家组的技术分析报告。3、横沥公安分局提供的蒲俊名死亡材料。（4）专家技术分析情况2017 年 8 月 13 日上午，东莞市安全生产协会专家组对事故现场进行了检查、测量和检测。1、现场检查及测量情况事故现场作业平台高 73cm，宽 122cm,长 245cm，在作业平台上方有用花孔角铁连接的支架作为照明日光灯的支架。焊锡用的电源插座一同放在花孔角铁支架上，输送压缩气体的水煤气钢管也一同挷扎在花孔角铁支架上方。金属工作台
11、面与花孔角铁支架距离为 70cm，气管钢管与工作台面距离为 130cm。8照明电源开关是三个单极空气开关，电源线采用单相二线穿PVC 管挷扎在花孔角 铁支架上，无保 护零线。花孔角铁支架与金属工作台面无金属直接连接。现场电源接线未发现破损。4、事故现场作业台2、现场检测情况在 2017 年 8 月 13 日 11 时，现场用数字万用表检测到:花孔角铁支架与不锈钢气管接口之间电压为 4.54V（系角铁支架与气管接触良好；不锈钢工作台对不锈钢气管接口 233V;不锈钢气管接口与地面未测到电压；不锈钢工作台与花孔角铁支架 48.1V；小型冲孔机对不锈钢气管接口 156V（底座为为不锈钢板9与工作台面
12、接触良好）；不锈钢工作台与放在楼层地面工作坐椅金属脚之间电压为 16V；不锈钢工作台对人体 163.4V；焊锡台对人体 34V；可调节变压器铁架对人体 35V;小型冲孔机对人体 117V（底座为为不锈钢板与工作台面接触良好）；拨掉二支电烙铁插头时，现场用数字万用表检测到工作台面与角铁支架和气管之间电压为 42V，冲孔机、焊锡台对角铁支架和气管及人体电压降低至安全电压；插上二支电烙铁的电源，此时用数字万用表检测到工作台面与气管接口之间电压为 233V；分别把二支电烙铁通电后从烙电支架上取出用数字万用表测得电烙铁发热丝外壳对人体电压为分别为 29V、165V（靠近冲孔机），说明一支电烙铁发热丝与烙
13、电外壳碰壳造成漏电。3、事故隐患分析（1）工作台处使用的电源没有采用漏电开关，也未接零保护地线，金属工作台面与花孔角铁支架和金属气管没有做等电位连,而且工作上的烙铁设备均为老旧设备绝缘性能下降导致漏电。（2）楼层地面为水磨石绝缘地面，当金属工作台面带电时，10正常情况下人站在楼层地面触摸工作台面时，人体不会感觉到有电，因为人体此时是悬空绝缘状态没有形成电流通路。这就给带电的工作台造成了一种不带电的假象，使工人在工作时误认为工作台没电是安全的。但是当人体同时接触到金属工作台面和角铁支架时会发生触电事故，如果在工作时有金属棒或铁线同时触碰到工作台和角铁支架会发生短路电气火灾事故。4、事故技术原因：
14、（1）工作环境有漏电隐患，有较大的触电死亡可能性：死者蒲俊名是赤脚站立在金属工作台面上去接气管接头，因为金属工作台面上的一支电烙铁漏电，经烙铁铁架使整个金属工作台带电，金属气管与空压机相连且接地良好。金属工作台面与金属气管之间存在 233V 的电压，当死者蒲俊名是赤脚站立在金属工作台面去接气管头时形成了电流通路而发生了电击，致使其从工作台上摔至楼层地面。（2）不排除其他原因导致死亡：结合现有死因证据，无法直接判断死者是否是触电死亡，死亡医学推断证明为猝死，是否属其他因素如自身体质因素，或其他因素与电击因素共同导致死亡，需进一步对死因进行鉴定才能最终确定。5、事故性质通过调查组调查以及专家的技术分析，死者蒲俊名不排除是赤脚站立在金属工作台面去接气管头时形成了电流通路而发生了电击，致使其从工作台上摔至楼层地面。但死者直系亲属拒绝尸检，死因推断为“猝死” ，现不能确定死者的死亡原因。
