1、第 页（共 页）放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告报告的年份 共 页第 1 页各位老师：请从第 3 页开始填写标注红色的部分，只需填写各自涉及的内容。谢谢！报告单位名称：报告人(签名) ： 年 月 日审核人(签名) ： 年 月 日批准人(签名) ： 年 月 日报告递交日期： 年 月 日第 页（共 页）1. 单位信息1.1 单位基本信息单位名称许可证编号 许可证有效期许可范围单位地址 邮 编 法人代表 联系电话 E-mail 地址辐射安全与环保负责人联系电话 E-mail 地址 是否已编制环评报告书（表）是（）、否（）是否获得环评批复是（）、否（）是否已进行竣工环境保护验收是（）、
2、否（） 验收日期 验收结论核技术应用类型（请选择相应类型打钩）1、I 类放射源（含其它源）2、I 类射线装置（含其它装置）3、甲级非密封放射源工作场所（含其它场所）核技术应用起始年份第 页（共 页）1.2 201*年度单位基本信息变动情况本部分用于描述 201*年度内单位基本信息与上一年度的变动情况，包括如：法人是否发生变更、主要管理人员是否变更、 是否有核技术利用项目的新建、改建、扩建及退役等等。特别是涉及许可范围和许可内容变更的信息必须进行详细描述。1.3 201*年度单位重大活动本部分用于描述 201*年度内单位进行的一些重要活动情况，如：源的更新活动、装置的更新与维修活动等。描述内容应
3、包括：活动时间、参加的人员、简单的过程描述、是否涉及安全问题、采取了哪些安全措施、取得了什么经验和教训等。1.4 国家核技术利用辐射安全监管系统单位信息维护单位信息（包括单位基本信息、活动种类、范围、放射源台账、辐射安全管理机构、监测仪器、辐射工作人员等）是否已在国家核技术利用辐射安全监管系统中完整录入并及时进行更新。2. 放射性同位素及射线装置的台帐本部分对单位现有的放射性同位素（包括密封性放射源、非密封放射性同位素）及射线装置的数量和强度进行准确描述，并将台帐清单作为本年度报告的一部分（数量较多时应采用附件形式，并对附件加以说明） 。本年度内如有放射性同位素的进出口、转让、退役及及送贮，应
4、将相应的批准手续材料作为本报告的附件一并提交。3. 辐射安全和防护设施的运行与维护3.1 安全和防护设施的定期检查和试验第 页（共 页）本部分应对主要的安全和防护设施的定期检查（包括年检、半年检、月检及日检查等）和试验情况进行描述（包括相关制度的建立和实际执行情况） 。 将本年度最后一次执行的定期检查和试验的记录作为本报告的附件提交。3.2 安全和防护设施的维修与改进情况本部分应对安全和防护设施的故障情况、维修情况及相关设施的设计改进情况（特别是与原设计或取得许可证时的状态不相符合的改动）进行描述。3.3 防卡源专用设备设施的运行和维护情况本部分应对防卡源专用设备设施的日常维护和目前的运行情况
5、进行描述、评价。4. 辐射工作人员情况4.1 辐射工作人员培训和持证情况本部分应提供单位所有辐射工作人员的名单（所指 “辐射工作人员 ”包括所有经常进入辐射控制区域的工作人员） ，需要参加环境保护部和省局培训的人员名单，按附件 3 辐射工作人员清单要求详细填写。4.2 辐射工作人员变动及内外部培训的落实情况本部分应提供单位所有辐射工作人员的变动包括新进人员，离退休及辞职人员、工作岗位调整的人员，以及接受相关岗位相应级别的辐射安全和防护知识教育培训（包括内部培训和外部培训）的情况。4.3 注册核安全工程师的情况第 页（共 页）本部分应提供单位目前注册核安全工程师的培养工作进展。5. 辐射安全和防
6、护制度及措施的制定和落实5.1 制度建设本部分应提供单位制定的所有最新版的辐射安全和防护制度目录（单位应根据最新的法律法规要求及工作需要及时更新辐射安全和防护制度） ，并对单位各项制度的完善、落实情况进行描述、评价。5.2 档案管理本部分应对单位根据单位制定的辐射安全和防护制度建立的各种档案（包括许可证申请材料、辐射环境监测档案、个人剂量监测档案、放射源台账等）的管理情况进行描述、评价，并对档案管理中存在的问题（如是否存在档案缺失、遗失等问题）及所作出的改进作出描述。6. 辐射安全监测报告6.1 辐射环境监测6.1.1 内部监测本部分应提供由单位内部自行进行的现场和辐射环境监测报告及其评价。6
7、.1.2 外部监测本部分必须提供由省级以上环保部门认可的具有相关资质的单位提供的辐射环境监测报告及其评价。6.2 水质监测报告 （ 本部分适用于 “辐照中心 ”）第 页（共 页）6.2.1 内部监测本部分应提供由单位内部自行进行的按批准的管理规程要求执行的水质监测及其评价，包括：水循环和净化系统的运行状况。6.2.2 外部监测本部分必须提供由省级以上环保部门认可的具有相关资质的单位提供的水质监测报告及其评价。包括：常规水质（ PH 值、电导率、 Cl离子） 、加源前后的 C0-60（如有加源活动）等。6.3 个人剂量监测及健康管理6.3.1 个人剂量监测本部分必须提供由国家环境保护部认可的具有
8、相关资质的单位提供的合法的个人剂量监测结果及本单位管理部门对监测结果的评价意见。对个人剂量监测中，发现有异常的监测数据，必须提供经职工本人签字认可的调查报告及相关文件。 （ “异常 ”是指：其某次监测结果超过批准的剂量限值；或者虽然没有超过剂量管理目标值，但是与其它月份相比或与其它类似岗位工作人员相比，有较明显的升高；或者超过年剂量管理目标值。 ）6.3.2 个人职业健康评价本部分提供符合国家规定的本单位辐射工作人员职业健康评价。如发现有不适合辐射工作的情况，必须描述相应的处理方案。6.4 其它如：放射性废物的管理状况，包括固体废物、液体废物的存放、第 页（共 页）排放、暂存、送贮等，气载废物
9、的排放等的管理。7. 辐射事故与应急响应7.1 辐射事故应急本部分对单位辐射事故应急管理作出评价，对本年度是否发生过辐射事故及其处理情况作出评价，对应吸取的经验教训作出描述。7.2 应急能力的维持（培训和演习）情况本部分对单位辐射事故应急能力的维持情况（包括应急物资的配备、应急培训及演习等）进行描述及评价。7.3 辐射事故应急管理本部分对单位辐射事故应急预案和程序的现状作出评价；对预案和程序的完善与改进作出评价（特别是应急处理和通知程序） ；对本年度进行的辐射事故应急演习和培训作出描述及评价。8. 整改要求落实情况8.1 存在的安全隐患及其整改本部分对本年度单位辐射安全和防护方面存在的安全隐患
10、及其整改情况或整改计划（已发现安全隐患但在提交本评估报告时尚未进行整改的情况下需提交整改方案）进行描述。8.2 监督单位的整改要求落实情况本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的落实情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照，逐条对照，进行描述） 。9. 其他法律法规的落实情况第 页（共 页）除上述内容外其他法律法规的落实情况。10. 建议和措施本部分对本评价报告作出总体评价，主要是本单位年度辐射安全和防护作出总体评价；提出下一年度需要作出改进的方面；对各级监管部门的监管提出建议和要求。第 页（共 页）10. 附件附件 1：20*年度新增放射源台帐*单位放射源台帐序号 核素名称 出厂日期 出厂活度编码来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期非密封放射性物质台账核素名称操作场所级别物理/化学形态操作方式日等效最大操作量贝克/Bq实际日操作量是否超出许可日等效最大操作量年最大用量贝克/Bq年实际用量贝克/Bq第 页（共 页）
