第 33届山西省青少年科技创新大赛 青少年科学影像活动申报书 所在 学校盖章 ： 作者信息（限三名之内） 姓名 性别 出生年月 作者 证件照片 现学历 所在学校 年级 联系电话 E-mail 姓名 性别 出生年月 作者 证件照片 现学历 所在学校 年级 联系电话 E-mail 姓名 性别 出生年月 作者 证件照片 现学历 所在学校 年级 联系电话 E-mail 辅导教师 姓名 工作单位 职务 /职称 联系电话 E-mail 作品信息 作品名称 作品类别 科学微电影 科普动画 科学探究纪录片 作品简介 （ 200字左右） ： 作品提交 1 作品 影像作品 2 附件材料 完整的创作脚本 市 级组织机构 审查及推荐意 见 该作品在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学 影像活动 等 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 33届山西省青少年科技创新大赛。 负责人签名 （手写） ： （单位盖章） 年 月 日 山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
