1、深圳市机关事业单位伤（亡）事故调查报告书单 位名 称单 位地 址法 定代表人联 系电 话人 事 部 门负 责 人联 系电 话伤(亡)者姓名 性 别出 生年 月参加工作时间身份证号 码 住 址 婚 否职 务 职 称 事 故类 别 伤 害部 位发生事故时间发生事故地点事故发生详细情况(单 位 盖 章)填报时间： 年 月 日现场目击证人姓名：单位调查人员姓名和职务：（此表由用人单位填写和盖章，填写说明、事故类别、伤害部位见背面）“深圳市机关事业单位工作人员伤（亡）事故调查报告书”填写说明：1、用人单位应如实填写报告和盖上公章。没有盖上公章的报告书退回。2、单位人事部门负责人必须签名，没有签名的报告书
2、退回。3、单位应组织本单位人员对事故进行调查，并将参加调查人员姓名和职务填上。4、事故类别按事故分类填写（见事故分类表） 。5、伤害部位按伤害部位分类填写（见伤害部位分类表） 。6、事故发生详细情况应将事故的整个过程叙述清楚。本栏不够填写的可以另附调查报告书。如有证据，如：物证，书证、证人证言，照片、录音等附后，并加以说明。7、现场目击证人姓名指事故现场有多少目击证人就填写多少个人的姓名，附上身份证复印件和联系电话。伤害部位分类表头 眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨身躯 胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱骨上肢 （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指下肢 （左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、踝、趾其他部门 睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门等多处伤害事故分类表编号 事故类别名称 细 类 备 注1 物体打击 厂内车辆伤害2 车辆伤害 道路车辆伤害3 机械伤害 冲4 非机械性伤害 剪5 起重伤害 压6 触电（电击） 切7 淹溺 其他机械伤害8 灼烫9 火灾（烧伤）10 高处坠落11 坍塌12 冒顶片帮13 透水14 放炮15 火药爆炸16 瓦斯爆炸17 锅炉爆炸18 容器爆炸19 其他爆炸20 中毒和窒息21 职业病22 突发疾病死亡23 突发疾病全残24 刑事治安伤害25 其他意外伤害 包括上下班一般意外事故
