第 4 版 北京积水潭医院伦理委员会科研项目研究完成报告表项目名称： 项目负责人： 职称： 科室：联系人： 联系电话： 科室：申请科室： 研究人员：合作研究单位：研究起止时间： 年 月 日 至 年 月 日项目来源： 国家级 省部级 局级 院内 横向 研究生课题 其他项目经费来源：研究情况（请选择） 完成（包括数据分析） ，完成日期： 年 月 日 暂停： 是， 否， 不确定 原因： 提前终止，终止日期： 年 月 日， 原因： 尚未启动 原因：研究开始时间： 最后 1 例出组时间： 是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件： 是， 否研究中是否存在影响受试者权益的问题： 是， 否 是请说明：严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告： 不适用， 是， 否 否请说明：受试者情况合 同 研 究 总 例 数 ： 例已 入 组 例 数 ： 例完 成 观 察 例 数 ： 例提 前 退 出 例 数 ： 例严 重 不 良 事 件 例 数 ： 例已 报 告 的 严 重 不 良 事 件 例 数 ： 例 是否提交“严重不良事件报告表”： 是， 否研究完成情况（请概述研究完成情况，并根据实际内容调整该部分表格大小）项目负责人签名： 日期： 年 月 日北京积水潭医院伦理委员会回执：本伦理委员会已经收到上述文件，将进一步审批。 接收人： 日 期： 第 4 版 北京积水潭医院伦理委员会
