1、建筑节能工程专项验收报告工程名称 验收日期建设单位 建设单位项目负责人 联系电话建筑节能工程基本情况 备注保温型式 外保温 内保温 墙体自保温 其它保温材料种类 选用厚度(mm)外墙外墙材料 饰面材料窗框型材 塑料 金属材料 断热金属材料 其它窗玻璃材料 单层 双层 Low-e 空气层厚(mm) 6 9 12 15 20外窗遮阳形式若东南西北面不一样请注明屋面 保温材料种类 选用厚度(mm)架空或外挑楼板 保温材料种类 选用厚度(mm)隔热型材 通风形式可开启 设通风装置空气层厚(mm) 6 9 12 15 20幕墙玻璃 单层 双层 Low-e 遮阳形式幕墙幕墙型式楼梯间 节能灯具 自动走 道
2、 节能灯具 自动公用部位照明厕 所 节能灯具照明控制自动空气 地下 水 太阳能 蓄冷产品名称生产企业空调系统型式热回收利用装置应用部位产品名称太阳能利用生产企业热水供应系统 热源形式 太阳能 电 燃烧（正面）说明：1、本报告由建设单位填写，并对填写的内容负责。2、本报告一式 6份。3、本报告所含两个表格应在同一张纸上，分开无效。特别承诺：本报告提供的全部数据、信息均真实反映了本工程的实际情况。如有任何虚假成分，建设单位及有关人员愿承担相应的行政和法律责任！（背面）参加验收各部门负责人 姓 名 职务 本人签名 备注建设单位 项目负责人设计单位 项目负责人施工总承包单位 项目经理监理单位 总监理工程师验收结论：1、达到建筑节能 %的要求；2、是否达到有关设计文件要求；3、相关工程质量是否符合国家、省及地方规范、标准及要求。4、其他说明：建设单位（盖章） 年 月 日设计单位（盖章）年 月 日验收单位施工总承包单位（盖章）年 月 日监理单位（盖章）年 月 日备案意见 （盖章）年 月 日
