1、1申请变更报告自治区食品药品监督管理局：我医院于 2007 年 xx 月 xx 日取得自治区食品药品监督管理局核发的医疗机构制剂许可证 ，现因为临床的需要，需增设糖浆剂生产线一条。生产地址为 xx，设计生产能力xx 瓶，主要设备为 xx 机、xx 机等，现已完成改造，特申请验收核增 xx 生产范围，生产地址为 xx。请给予审批。广西南宁市 xx 医院2007 年 xx 月 xx 日2式样表 2 拟配制剂型、配制能力、品种、规格3式样表 3 主要配制设备、检测仪器目录主要配制设备、检测仪器一览表编号 设备（仪器）名称 型号 生产厂家 安装位置1 水环式真空泵 2BE1 103-0 山东双轮集团
2、合成车间 32 车间34 高效液相色谱仪 Agilent 美国 Agilent 公司 精密仪器室剂 型 年配制能力 品 种 规 格糖浆剂 19000 瓶 麻杏止咳糖浆 120ml/瓶剂 瓶 ml/瓶45 车间6式样表 4医疗机构制剂许可证变更申请表医疗机构名称： 广西南宁市 xx 医院 注册地址： 广西南宁市 xx 路 xx 号许可证号： 桂 联系人： 张三 联系人电话： 经济类型： 非盈利性事业单位 法人代表： 张三 分管院长： 李四基本项目变更变更项目 变更前内容 变更后内容 变更原因 备 注配制范围变更变更前配制地址 变更前配制范围 变更后配制地址 变更后配制范围 备 注广西南宁市 xx 路 xx号 片剂、溶液剂 广西南宁市 xx 路 xx 号 片剂、溶液剂、洗剂
