1、1获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称： 白酒 食品生产许可证编号: QS4213 1501 XXXX 企业名称：XXX （印章） 企业代码： 76412064-3 详细地址： 湖北省随州市经济技术开发区 邮政编码： 441300 联 系 人： XXX 联系电话及传真： XXXXXXXXXXX 填报日期： 二 0 一五 年 七 月 二十五 日国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单
2、元填写一套表格；3、自查表一式二份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效） 。2企业基本情况年变化一览表获证时企业名称 XXXXXXXXXX 有限责任公司现企业名称 XXXXXXXXXX 有限责任公司获证时企业生产场地地址 湖北省随州市经济技术开发区现企业地址 湖北省随州市经济技术开发区获证时法人代表 刘某某 现法人代表 刘某某经济性质 有限责任公司 现经济性质 有限责任公司获证时营业执照编号*现营业执照编号*获证时企业代码*现企业代码*获证时卫生许可证编号/现卫生许可证编号/获证时企业总人数变化值 120现企业总人数117获证时企业技术人员数12现企业技术人员数12获证时占地面积45
3、07.26 米 2现占地面积4507.26 米 2获证时建筑面积3900 米 2现建筑面积3900 米 2获证时固定资产 500 万元 现固定资产 540 万元获证时流动资金 600 万元 现流动资金 670 万元*年总产值 1050 万元 *年销售额 1050 万元*年缴税金额 40 万元 *年 利 润 50 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。3食品生产加工企业不合格项改进表序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及
4、相关证明材料无4本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检） 、查验合格证明或是上述内容的组合等。序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式1 高 梁 70 吨 GB8231 东 北 自行检验（全检）2 小 麦 30 吨 GB1351 随 州 自行检验（全检）3 大 麦 5 吨 GB/T 7416 随 州 自行检验（全检）4 食用酒精 95% 180 吨 GB10343 湖北*有限公司（生产许可证 SC*）自行检验（全检）5 大曲酒 60% 90 吨 GB/T10781.1 湖北*有限公司（生
5、产许可证 SC*）自行检验（全检）6 酒 瓶 500ml 50 万个 Q/SJB003 山东晶玻集团有限公司 自行检验（全检）7 瓶 盖 50 万个 Q/YLG001 郓城县鲁冠包装有限公司 自行检验（全检）5获证产品接受各级食品监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明无注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。应当填写各部门各级监督检验情况。6获证企业年度报告自查表企业名称（盖章）： 填表日期：2014 年 7 月 17 日自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查
6、人签字 食药监部门核查情况1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是否 停产一年以上 转产 生产正常2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格 符合发证条件3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 是，已备案4 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 是 已办理 未办理否 未发生变更5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理 未办理否未发
7、生迁址6 是否有委托加工情况；是否办理备案手续。 是 已办理 未办理否 已办理手续7 是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。 是 已办理 未办理否 已办理手续8 乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。 是 已办理 未办理否 此项不适用7获证企业年度报告自查表（续）自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否 未增加单元10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份） 。是否 未标明 符合规定11获证产品在各级各部门的监督检查中，是
8、否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 无不合格12 是否有质量投诉事件，及后处理情况。 是 已处理 未处理否 无质量投诉13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让生产假冒伪劣否 符合要求14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是否 未逐批检验 检验数据 符合要求15 其他需要检查的项目 无8获证企业年度报告审查结论表企业负责人签署意见企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行） 和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2014 年 7 月 16 日至 2014 年 7 月 17 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 合格 。企业负责人签字(盖章)2014 年 7 月 17 日9
