1、附表 1： 保险兼业代理业务资格申请表申请机构名称注册资本统一社会信用代码或工商营业执照注册号工商注册时间 法定代表人保险业务责任人 联系方式住所地址办 公 电 话 /传 真 电子邮箱已设分支机构数量 员工总人数代理业务责任人姓名职务 联系方式 公司名称拟合作保险公司基本情况拟开展保险兼业代理业务的地区（省、自治区、直 辖市、计划单列市）是否代收保险费（若代收保险费，请在下栏填写代收保 费账户的相关信息）代收保费账户开户银行及账号佣金收取账户开户银行及账号代理险种真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。年 月 日（机构盖章）附表 2： 保险兼业代理机构代理
2、保险业务情况统计表货币单位: 万元填报机构名称:下辖分支机构数量（个）： 其中：省级： 市级：保单（件） 代理保费收入 佣金收入 项目保险产品 本期累计 本期 累计 本期 累计企业财产保险 家庭财产保险 机动车辆保险 货物运输保险 船舶保险 财产保险工程保险 责任保险 农业保险 信用保险 保证保险 特殊风险保险 意外伤害保险 健康保险 其他 小计 人寿保险 年金保险 意外伤害保险 健康保险 人身保险小计 合 计 填 报人: 联系电话: 填报时间:填表说明： 1.累计数按照会计年度累计。2.此表中的合计项为财产保险与人身保险数据合计。3.法人机构统计数据包括下属各分支机构相关业务，省级分支机构统计数据包含辖内各分支网点相关业务。4.代理保费收入统计口径为实收保费（签单口径），佣金收入包含续期佣金。5.统计数据保留小数点后 2 位。
