1、报告编号： 杂物电梯施工自检报告使用单位名称 ： 设备代码 ： 设备类别 ： 设备品种 ： 施工类别 ： 自检日期 ： XXXX电梯有限公司注 意 事 项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯（ TSG T7006-2012） 制 定 ，适用于杂物电梯安装、改造、重大修理监督检验。2. 本报告应当由计算机打印输出，修改及有空白项无效。3. 检验结果填写“符合”或填写实测数据，如果项目是无此项的填写“/”。检验结论填写“无此项”或“合格”。4. 本报告无制造单位、施工单位及使用单位公章无效。报告编号：设备品种 型号制造单位名称产品编号 制造日期施工单位名称施工单位许可证明 文件编号
2、施工类别安装地点 使 用 登 记编 号使用单位名称维护保养单位名称额定载重量 kg 额定速度 m/s设备技术参数 层站门数 层 站 门 控制方式检验依据 电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯 （TSG T70062012）主要检验仪器设备检验结论备注制造单位意见 施工单位意见 使用单位意见该报告由本单位出具或是确认。（公章）该报告由制造单位出具或是由本单位授权人员实施自检，依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。（公章）本单位见证相关单位对本设备进行了自检作业，并现场填写了自检记录。（公章）序号检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论1 A 1 1.1 (1)制造许可证明文
3、件(2)整机型式试验证书(3)产品质量证明文件(4)安全装置、主要部件型式试验证书及有关资料(5)电气原理图或者液压系统图(6)安装使用维护说明书制造资料(7)其他必要的资料(1)安装许可证明文件和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证(4)机房及井道布置图或者勘测图(5)施工过程记录和自检报告(6)变更设计证明文件2 A1.2安装资料(7)安装质量证明文件(1)改 造 （ 修 理 ） 许 可 证 明 文 件 和 告 知书(2) 改 造 （ 重 大 修 理 ） 清 单 和 施工方案(3)加装、更换的安全装置、主要部件的型式试验证书及有关资料(4)特种设备作业人员证件(5)施工过程记录和自
4、检报告3 A1.3改造、重大修理资料(6)改 造 （ 重 大 修 理 ） 质量证明文件(1)使 用 登 记 资 料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日 常 维 护 保 养 合 同4 B技术资料1.4使用资料(5)特种设备作业人员证(1) 通道(2) 门锁(3) 警示标志5 C2.1通道及检修门、检修活板门 (4) 维修距离6 C 2.2 机房专用(1) 主开关设置(2) 与照明等电路的控制关系(3) 防止误操作装置7 B2.3主开关(4) 标志8 C2机房及相关设备2.4 电源插座序号检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论(1) 铭 牌(2) 主机、制动器工作状况(3) 轮槽、
5、卷筒、链轮齿磨损9 B2.5 电力驱动杂物电梯驱动主机 (4) 手动紧急操作装置(1) 铭牌(2) 液压软管的标记(3) 管路和附件的敷设(4) 溢流阀(5) 破裂阀铭牌10 B2.6 液压杂物电梯液压泵站(6) 手动紧急下降阀(1) 铭牌(2) 制动器电气装置设置(3) 电动机运转时间限制器11 B2.7 控制柜(4) 断错相保护装置(1) 铭牌12 B 2.8限速器 (2) 封记及运转情况(1) 中性导体与保护导体的设置13 C 2.9 接地(2) 接地连接14 C 3.1 井道封闭(1) 顶部间距15 C 3.2 顶部空间 (2) 轿顶上方自由垂直距离(1) 门的开启方向(2) 门锁16
6、 C3.3 检修门和检修活板门 (3) 电气安全装置17 C 3.4 导轨18 B 3.5 极限开关(1) 对重(平衡重 )运行区域防护19 C 3.6 井道内的防护 (2) 多台电梯运动部件之间防护(1) 底坑地面(2) 底坑安全空间(3) 底坑停止装置和电源插座20 C3.7 底坑设施与装置 (4) 底坑地面的清扫(1) 缓冲器或者限位挡块的设置21 C3.8缓冲器或者限位挡块 (2) 缓 冲 器 液 位 和 电 气 安 全 装 置(1) 张紧形式、导向装置22 B 3.9 限速器绳、安全绳 (2) 电气安全装置23 C3井道及相关设备3.10 警示标识序号检验类别 检验项目及其内容 检验
7、结果 检验结论24 B 4轿厢4.1 轿厢尺寸25 C 4.2 轿厢铭牌26 B 4.3 防止轿厢移动装置(1) 轿厢地坎护脚板27 C 4.4 护脚板和自动搭接地坎 (2) 自动搭接地坎(1) 电气安全装置28 C 4.5 轿厢入口 (2) 门的运行和导向29 C 4.6 对重(平衡重)的固定(1) 铭牌30 B 4.7安全钳 (2) 电气安全装置31 C与对重 (平衡 重 )4.8 警示标识32 C 5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况33 C 5.2 端部固定(1) 钢丝绳余留圈数34 C 5.3 钢丝 绳 的卷 绕 (2) 钢丝绳卷绕层数35 B 5.4 松绳（链）保护36 C5悬
8、挂装置及旋转部件防护 5.5 旋转部件防护37 C 6.1 轿厢与层门的间隙38 C 6.2 门间隙39 B 6.3 门重开装置40 B 6.4 门的运行与导向41 B 6.5 自动关闭层门装置42 B 6.6 紧急开锁装置(1) 锁紧型式(2) 锁紧有效性43 B 6.7 门的锁紧 (3) 电 气 安 全 装 置 或 第 二 锁 紧 位置(1) 机电联锁44 B 6.8 门的闭合 (2) 电气安全装置45 C6层门与层站6.9 层站标识46 B 7.1 (1)轿厢安全钳动作试验47 B 7.2 对 重 (平 衡 重 )安 全 钳 动 作 试 验48 B 7.3 空载曳引试验49 C 7.4 运行试验(1) 下行制动试验50 A 7.5 制动试验 (2) 上行制动试验51 C 7.6 沉降试验52 B7试验7.7 破裂阀动作试验
