1、- 1 -微型保险组织与中国农村医疗保险制度创新北京大学经济学院风险管理与保险学系 赵亮内容提要：本文对我国新型合作医疗保险模式进行了评析，分析了其问题所在。通过国外微型医疗保险组织建立过程、运作机制的介绍，对其优势和所面临风险的分析，结合我国农村医疗保险的现状，探讨了其在我国的可行性，并提出设立模式，以期能为我国解决农村医疗保险问题带来新的思路。关 键 词 ：微型保险组织 农村医疗保险制度 信息 我们建设的社会主义和谐社会，应该是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。很好的解决“三农问题”是建设社会主义和谐社会的一个重大事项。中国改革开放 20 多年，大小
2、城镇发生了翻天覆地的变化，但是在农村，尤其是中西部的一些地方，20 多年来由于自然资源等因素的限制，经济发展水平不高，许多农民仍然位于贫困线以下，或是徘徊在贫困线的边缘。而与此相反，他们面临的一些风险却越来越大，例如因为整个社会的高速发展，带来了医疗等费用的高涨，加上原有计划经济条件下的农村合作医疗制度的土崩瓦解，医疗费用由农民自己独自承担，使得许多农民因病致贫，已经脱贫的农民因病返贫。据对江西省定南县一个 200 户人口的小村庄调查，该村因病返贫的就有 10 多户，占全村总数的 5。为了增强农民抗风险的能力，我们需要在社会主义市场经济的体制下，建立新型的农村医疗保险制度，帮助农民稳定实际收入
3、，早日走上小康之路。一、中国农村医疗现状中国的农村合作医疗制度开始于上世纪五十年代，到了六十年代，农村合作医疗的覆盖率达到 20%30%，1966 年后农村合作医疗制度开始了迅速的发展。由于合作医疗的费用中，有一部分来自于农业生产合作社的公益金，所以改革开放后，随着农村合作社的解体，农村合作医疗制度的覆盖率锐减。伴随着农村医疗合作制度的解体，我国绝大多数的农民医疗保障一直不足，尤其是西部贫困地区，许多农民得了病后只能等死，许多家庭因病致贫。2002 年我国政府开始建立以大病统筹为主的新型医疗合作制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资。目前正在 30 个省、自治区、
4、直辖市的 310 个县（市）进行试点。截至 2004 年 6 月，覆盖 9504 万农业人口，实际参加人数 6899 万人，共筹集资金 30.2 亿元，其中地方各级财政补助 11.1 亿元，中央财政对中西部地区补助 3.9 亿元。按计划，这项制度要在 2010 年时覆盖全国。但是新型合作医疗保险制度在运作上存在着一些不可忽视的问题。第一，我国农民的医疗保险水平相当的低，这一点突出的表现在覆盖面上。我国有约9 亿农民，而参加新型合作医疗制度的不足 7 千万人口。主要分布于发达地区，如上海周边农村，江苏省、浙江省的一些市县。在这些地区中，甚至还有一些市县多年来一直坚持农村合作医疗制度，并且伴随着经
5、济的发展，合作医疗的保障范围越来越宽。如江苏省江阴市开展了由“ 政府推动、商业保险公司专业化运作、卫生部门监管、农民参与”的“农村住院医疗保险制度” ，一个农民每年交 10 元，便可享受到最高全年 2 万元的住院补偿。到2002 年 11 月底，全市近 96%的农民投保，已有 3 万多人获得补偿。而这种农村医疗保险模式是在许多财政收入不充裕的欠发达地区是无法实施的。- 2 -第二，严重的道德和逆选择。农村合作医疗的一般都是县(区)统筹，所有权归政府，虽然资金池大，抵御风险上有优势，但是没有能充分的利用农民之间信息充分这一优势。道德风险和逆选择现象严重，许多农民始终持有一种思想，如果交了钱不看病
6、，太吃亏了，这使得这种制度的长久存在被打上了一个大大的问号。许多地区农民对这种新型合作医疗保险制度的态度冷淡，有些地方有 30到 40%的农民不愿意参加合作医疗。其中多数人并非是因为支付不起合作医疗费，而是由于担心参加合作医疗是否能够得到回报、管理是否规范、该项制度是否能够持久。第三，政府的作用过于明显。农村医疗保险制度的运作离开政府是无法正常运作的。但是政府的作用如果过于明显，将带来很多坏处。比如，一些地方为了推行新型合作医疗保险制度，将其覆盖面与官员的政绩挂钩，官员就逼迫农民参加，导致农民对新型合作医疗保险制度相当的反感。政府的作用过于突出，往往使得农民被动的参与新型合作医疗制度的运作，使
7、之成本上升。第四，农村的医疗设备过于落后。这源于地区经济的落后，有些地区县城都没有 X 光机、B 超机，农村的医疗设备就更加简陋，农民只好去市里大医院看病，医疗成本被提高。如果医疗设备这个前提都没有被满足，新型合作医疗制度想扩大发展是非常艰难的。而设备的补充却只能靠政府出资，这对于本来财政就很紧张的政府来说太难了。这就需要我们探讨建立新的农村医疗制度来补充新型合作医疗制度。二、其他发展中国家农村医疗状况在许多亚洲、非洲、拉美地区的发展中国家，农民也面临着同样一些状况，远离医疗中心，农村医疗站缺医少药，设备也不齐全，许多农民患了疾病后没钱治疗。比如像西部非洲，在他们独立之后，政府复制西方福利制国
8、家的医疗制度，给予农民直接的免费医疗，但是由于经济能力的不济，加上人口的不断膨胀，医疗设备短缺，这种制度很快就崩溃了。国际卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）在 1987 年在马里首都巴马科提出巴马科创举（Bamako Initiative） ，号召发展中国家建立农村的医疗网点，创举里面提出了三个核心原则，一、乡村的医疗网点财务要具有独立性，医疗费用不能完全依靠政府财政。二、医疗网点必须向农民提供一般的药品，不能提供名牌的药物。三、它呼吁人们一同来参与这些医疗网点的建设，使之财务透明。许多国家试着建立这样的医疗网点，但是，参与者还是不多，因为去看病还是需要花费农民自己很多钱，农
9、民就有病也拖着不看，医疗网点的利用率很低。但目前许多国家正在探索一种新的农村医疗保险发展模式。三、微型保险组织（Micro-insurance institutions 1）的设立与运行巴马科创举提出的模式失败后，人们继续探索新的医疗模式，分析其失败的原因就在于没有进行风险融资，只运用了损失控制这种风险管理的方法。人们探索出了微型医疗保险计划（HMIs Health Micro-insurance schemes） ，它是微型保险组织所做的风险融资事项之一，微型保险组织还可以对人们寿命、农作物产量等等风险进行风险融资，总的来说这是一种相互制的保险模式。微型保险组织，这个词在 1999 年由国际
10、劳工组织（ILO）提出，它很类似 微型信贷组织 2（Micro-finance institutions） 。之所以说它微型，并不是因为这个组织的规模小，因为在一个微保组织下可能有成千上万的会员。而是说它所包含的每一笔交易规模都很小，并且1 这里翻译 institution 取了组织的含义，个人认为它有社会团体法人资格。2 主要做成员之间的信贷业务，规模和成立方式和微型保险组织相似，其中以孟加拉国的 Grameenbank 最有名。- 3 -会员都来自附近的一个村或是一个镇，组织的运作是在一个非常小的区域里面进行的。微保组织这种模式存在的时间虽然不长，但是发展迅速。目前已经在非洲、亚洲、拉丁美
11、洲近百个国家出现，覆盖了上亿人口。它的特点在于一种组织制度，自己经营，自己保险，一种自然而来的非盈利性，它的发展依靠更多的成员的参与，依靠成员之间的团结互助，这点看很像是相互保险。微型保险组织成员之间的信息是充分的，不仅仅体现在会员之间，会员需要彼此都很熟悉，还体现在组织与会员之间，因为会员是组织的管理工作参与者，他们非常清楚微型保险组织的制度规则。Jtting 和 Tine 在塞内加尔做了一个调查， 70%的访问者非常清楚的知道微保组织的好处，15%人说加入微保组织是出于团结的考虑。组织具有非盈利性，会员参与组织的管理。但这并不意味着不需要持有一点盈余作为抵抗大风险的准备金，但是如果盈余太多
12、，则需要提高会员的保障水平或者降低会员的保费。组织需要每个成员积极的参与，每年开年会，社员们一同讨论制定明年的开支预算，组织发展的策略，以及怎样处理盈余。以上是微型保险组织的基本特征，微型保险组织是在会员间互信互助基础上，在农村，小型企业内部建立的，充分利用会员之间的信息优势，自我管理，自负盈亏，交易规模较小、交易成本很低的非赢利性风险互助协会。最大程度的利用信息资源是它与相互制保险的最大的不同。微型保险组织的形式多种多样，表现在：一是风险融资方式不单一，既可以进行内部风险融资，也可以作为一个有效的风险控制实体通过谈判获取低保费，靠商业保险公司进行风险融资。二是保障的内容不单一，除了医疗费用，
13、还可以是丧葬费用，实物财产等等。三是建立者不单一，政府、医疗机构、非政府组织、商业保险公司、会员等等都可能是微型保险组织的建立者。微型保险组织的建立者许多政府在支持帮助农民建立微保组织，负责社会保障的部门往往会制定一些文件去指导这种微保组织如何成立，如何监管。对于医疗服务的供给者，例如医疗中心，它们也希望有更多的人参与微保组织，会员多了，在它那里看病的人也多了，它的资金就会更充裕，他们也会积极的促进微保组织的成立，有时还会为微保组织提供场地，运输工具等等。他们和微保组织会签订一定协议，制定治疗的费用和标准，如果没有协议的话，微保组织就面临着太大的医疗费用风险。有些商业保险公司也参与微保组织的建
14、立之中，比如 AIG 在乌干达就建立了许多微保组织，这是微保组织中非常著名的案例。德国安联也正在亚洲的印度等地试点筹建微保组织，因为印度有规定保险公司 15%的保费收入必须来自于农村地区。但这些组织所做的业务是有一定的利润的，非相互制的形式，但是利润率微乎其微。这种形式建立的微型保险组织，不再担任风险融资的角色，只是一种协会的角色，利用信息优势，自身进行风险控制，通过与商业保险公司的谈判，低成本进行风险融资。此外当地非政府组织（NGO）也支持微保组织的成立，因为他们觉得微保组织的运作管理很民主，资金流很透明，可以帮助农民摆脱贫困。另外微型信贷组织也支持微保组织的成立，因为他们鼓励成员去做抵押贷
15、款保险，两个组织往往并存于一个地区成为一个统一的实体，因为微保组织中的某些人，如果因为意外事件发生保费给付困难，需要有信贷机构给与帮助。组织的会员也开始摆脱原来单纯的病人的角色，由被动的转为主动，因为在一些国家，会员还可以参与医疗中心的管理，他们和医疗中心一起动员其他人加入微保组织。还有的地方由于没有医疗中心，人们自发成立微保组织，购买运输工具，以求获得医疗保障。微型保险组织的建立模式如何建立这样一种微保组织需要以下一些基本策略。- 4 -若想在一个地方建立微保组织，需要去说服当地最具有影响力的人物来参与其中，让他们感受到微保组织的好处，他们是具有号召力的，他们的口头宣传是最有用不过的了。有些
16、地方人们对于保险没有什么概念，这就需要组织者在村里面宣传这样一种保险形式。组织者需要确定人们有多大的兴趣参与其中。需要进行可行性研究，到底制定什么样水平的保费，提供什么样的保障水平，比如说，到底是侧重常见疾病的保障,如感冒、摔伤，还是侧重于得病频率比较低的疾病如癌症等的保障。另外需要对将来成为微保组织管理者的人进行培训。组织正常的运作制度需要在第一次例会上就确定下来。组织与会员之间的关系需要用正规的合同（保单）来规范。在组织成立的初期，组织者要保持非常高的警惕性，监督会员是否正常缴费，医疗中心的工作人员是否遵守与之签订的协议。人们交保费共同建立一个资金池，由此来分担风险，实际中，出于团结还有农
17、民知识水平有限等因素的考虑，保单制定的非常简单、明朗，所有人缴纳的是统一保费（也可以叫做会员费） ，没有考虑每个人风险状况差异定价（当然一些患有严重疾病和慢性病的人口是排除在外的） ，这是让人非常惊讶的地方，但是实践证明确实可以采用这种方法。缴纳保费不能采用“杀富济贫”原则。因为在农村即便是富人，他不一定是有货币，而是有许多的实物资产，这些实物资产是难以评估的。微型保险组织一定得在财务上独立，不能期待依靠政府和外界捐资人的支持来解决财务问题，需要坚持精算等价原则，缴纳的保费和保险金的现金流要相等，或者前者大于后者。保费的收取需要灵活，因为农民的收入每个月是不一样的，很可能只有在农作物卖出之后的
18、一段时间才有钱，所以保费的收取，月缴、季缴、年缴都应该可以。微保组织的建立往往是开创性的，因为从世界各国的经验来看，想照搬照抄别人的东西是不现实的，因为各个地区的条件状况大相径庭。当然我们需要信息的交流，世界上有很多介绍微保组织的网站 3。有许多非政府组织在从事信息交流的工作，在西部和中部非洲有一个组织叫La Concertation。它帮助了贝宁、加纳等11个非洲国家建立了微保组织。它建立了一个网站www.concertation.org ，帮助大家进行信息交流，还印制了一些手册指导不能上网的地方的人们如何建立微保组织，定期组织学术论坛，以供大家交流经验。微型保险组织的优势充分体现社会公平。
19、微保组织使得更多的人得到保险服务，无论是高收入者还是低收入者，身体状况良好的人还是身质较差的人，都被覆盖在微保组织之中，尽管年老的和体质较差的会员与健康年轻的会员相比，会用更多的组织资源，但是大家的所需要缴纳的保费是一样的。之所以可以这样运作，是因为组织是建立在互信互助的基础上。在这个意义上来说，微保是追求社会公平的一个工具。代表需求方的利益。对于其他的一些医疗体制而言，供给和需求往往是不匹配的，需求者处于明显的劣势，被动的接受，微保组织的协会特征能够帮助供给者和需求者实现这种匹配，因为它代表了一个强大的需求方实体。微保组织将需求方的意见和建议提给医疗中心，使得医疗中心的服务更符合消费者的要求
20、。微保组织可以确保医疗中心有一个稳定的收入，这一点保证了医疗中心可以提供更高水平的治疗和更好的服务。微保组织会要求医疗中心给予非会员以更高的医疗费用，促使更多的人加入微型保险组织，同时也防止出现道德风险与逆选择现象，因为会员若出现不良行为，会被组织剔除出去，而后将面临高医疗费用。微保组织的会员越来越多，医疗中心得到稳定的收益流，就可以方便他们制定预算购置新设备。微保组织可以代表需求方和医疗中心谈判，以确保医疗中心可以以一个非常低廉的价格给会员最好的医疗条件。微保组织还有一项重要任务就是对会员进行健康教育和如何预防疾病。因为他们希望大家的身体健康，这样人们在医疗方面的花销就降3如 www.mic
21、roinsurancecentre.org，www.hiva.be 等- 5 -低了。同样健康中心可以通过微保组织向大家介绍一些医疗常识，比如如何防范传染病，这些都是非常有意义的。充分利用信息优势，降低了经营成本。微保组织与其他一些以政府行为为主导的保险制度模式相比，它更加的民主，自主权更强。由于成员之间相互了解程度非常深，利用信息优势，节约了很多的成本。它保证了在外部监管不足的情况下，在制度设计中合理地加强了内部监管，民主化的管理方式，使得激励机制在低成本的情况下做得非常的完善。加强了对医疗中心的监管。微保组织使得医疗中心的财务更加透明，因为微保组织代表大多人的利益，他能影响医疗中心购置什么
22、样的设备，提供什么样的服务，只给微保组织会员以低价，微保组织在这一点上扮演了政府监督的角色。需求方微型保险组织指导 宣传早期监管后期可能退出建立者：政府、NGO 等自我监督 自我管理管理者：村民医疗中心监督需求信息医疗供给 宣传供给方提升社会保障水平。这样一些组织的成立是对整个社会保障制度的补充，这种组织不仅仅可以在农村成立，也可以在一些民营企业，集体所有制企业实施，这些组织的建立大大提高社保的覆盖面。微保组织提高了社会保障的覆盖面，许多国际组织如世界银行都希望这种形式能够更广泛的传播，所以给了很多资金上的支持。微型保险组织面临的风险逆选择问题是每个保险组织几乎都会遇到的，微保组织的成员如果大
23、多是高风险的人群，健康的人群不愿意加入，或者加入后不久就退出，如此会产生螺旋效应，使得保费越来越高，所以微保组织必须吸引更多健康的人群加入。可以采用以下一些方法，比如加入组织得一个家族同时加入。另外防范逆选择可以设立观察期，以防止有些人一感到身体微恙马上加入，若转好又迅速退出。道德风险也是保险组织常见的风险，比如说过度消费，本来不需要做 CT，却做了CT。过度消费问题在商业医疗保险领域比较严重，因为被保险人众多而且不同类，彼此之间的信息不对称，由于考虑到保险公司之间的相互竞争，商业保险公司只好对过度消费问题睁一只眼，闭一只眼。但是微保组织不同，因为成员之间的信息非常充分，组织在当地几乎不面临任
24、何的竞争，一些会员还怕因为过度消费被赶出组织。此外许多微保组织还采用比例赔偿的方式，预防这种风险。在西部非洲一些国家做的调查显示，采用比例赔偿的方法非常有效，极少发生过度消费的案例。在贫困地区的微保组织还面临着一种搭便车风险，家中只有一人投保，其他人得病都拿这份保单，在医疗中心看完病后申请赔偿。由于非洲比较穷，所以给每个投保人都做一个带照片的投保证不现实。所以他们往往先到组织开证明，然后去医疗中心就诊。组织- 6 -是由会员管理的，每个会员彼此之间是非常熟悉的。微保组织面临的最大的风险莫过于类似传染病，自然灾害这种对于他们来说的“巨灾” 。如果因这种风险的出现而提高保费，很可能使得一些潜在的加
25、入者不加入组织。如果能有政府或者外界好心的人捐赠是最好不过的了。当然组织也可以自己为这种风险做安排，比如设立一个应对这种风险的基金，或者是通过再保险化解风险。用再保险化解风险是非常有效的方式，因为再保险除了帮助化解“巨灾”对组织财政的冲击外，还可以提高组织的信用水平，另外再保险需要微保组织提供充分的信息，这迫使微保组织清晰的记录保费和保险金现金流， “帮助”他们作财务管理。可是对于一些资金规模太小的微保组织，也许上面这些方法都不行，唯一的方法就是对给付加以限制了。微保组织对于慢性病，比如艾滋病人不会吸纳其成为会员的，因为这些人的开销太大，他们应该找其他政府项目去帮忙。在微保组织成立的初期，几乎
26、所有组织都面临这样一个让人特别头疼的问题。保险是人越多，风险融资才能越充分，每个人平摊的保费才能越少。可是组织成立的初期大家都抱有一种观望的态度，有的人希望能看看组织到底是怎样运作的，然后再加入。也有人少付一点保费，少覆盖一点风险，以观察组织的运作，这样使得组织成立的初期加入的人数非常少，资金池小，而人数和资金越少，组织的优势越难以体现，潜在的加入者就越难以被吸引加入。这样一个悖论使得微保组织在初始阶段吸引力不足。处理这一问题从目前的实践上来看还没有一个特别流行的统一的解决方案，大家采用的方法各不相同。有的组织要求若要成为会员就必须一个家族整体加入。另外还有一些间接的方法，比如改善服务态度等，
27、组织的负责人必须信奉会员的口头宣传是最好的广告。四、微型保险组织模式在中国可行性以及实践建议可行性分析如果能将微型保险组织成功引入中国，会使我们国家的农村社会保障水平有很大的提升，而且其在信息利用方面的优势，运作制度的透明性、独立性，将很大程度上克服合作医疗制度的缺点。微保组织在我国是否可行呢？主要从微保组织建立的几个基本要素上来看。首先微型保险组织要求信息充分，防止逆选择和道德风险。在我国，自然行政村的形成往往带有一定的家族色彩，非常典型的一点是，许多村，某一姓氏的村民占该村人口的绝大部分。另外在少数民族地区，人们往往有自己的宗教信仰，相互之间非常的团结。我们国家的农民是非常朴实的，开放的，
28、生活不孤僻，喜欢邻里间交谈，对于像健康状况这种信息村民们之间基本上是了如指掌。由于生活是交融的，相互之间的学习效率非常高，如果让村中一小部分人了解微型保险组织的运作模式，了解微保组织的好处，通过相互间的信息传递，村民也就是会员和组织之间信息很快就会变充分，微保组织很容易在村中建立。信息充分可以说是微保组织存在发展的最重要支柱，信息越充分将会使得交易成本降得越低。其次是要有医疗中心。在我国相对于非洲许多国家而言，医疗中心的形成是相对容易的，因为许多村都有卫生室，都有村大夫。但是我们国家农村的医疗水平相对落后，政府在提高农村医疗水平上有一定的义务和责任，可以出台一系列积极的政策，引导民营资本或者一
29、些慈善人士的捐助进入农村医疗市场。利用市场的力量推动高水平农村医疗中心的形成。还要有建立者。目前农村问题得到了政府的高度重视。由政府来推进农村微型保险组织的建立将是非常有效的。微型保险的建立者如果是政府的话，与其他建立者相比较而言，- 7 -有以下一些优点。一是可以更好的保证在未来，微型保险组织由村民自我管理，因为政府的目标是提高社会福利，不会去追求微保组织的任何经济利益。二是可以促使形成相关的政策支持，比如再保险，明确微型保险组织的法律地位等等。另外微型保险的建立，可以提高社会保障水平，提高农民的健康水平，更重要的是微型保险组织是自我管理，自我经营，自负盈亏，可以有效的降低交易成本，提高政府
30、政策的效用。更重要的是，如果微型保险能顺利的建成，可以通过这样一个成熟的系统，以解决农村的信贷，农业保险等问题，大幅度的节约成本。中国政府与非洲等欠发达国家相比，财政上还是有很大的优势，而且未来中国的财政支出将向农村社会保障倾斜。由此可以看出我国具备建立微型保险组织的基本要素，而且在我国的黑龙江垦区，为了开展相互制农业保险，已经顺利地在生产队中建立了许多保险分社，尽管这种保险分社带有行政色彩，因为它归属黑龙江农垦总局，但是可以看出，微型保险组织在我们国家是完全可行的。由于微型保险组织是一种新模式，所以需要在一些地区进行的试点，总结经验，防止盲目推行，造成社会资源的浪费。那么在中国的哪些地方可行
31、呢？我们看到，在国外微保组织多是成立于一些刚刚达到温饱水平的地区，所以这种模式非常适合我们国家中西部次发达和贫困地区。因为发达地区的农民除了享受新型合作医疗制度带来的好处之外，完全可以自己花钱用商业保险来进行风险融资，毕竟要建立一个新的制度是需要花费一定的成本的。另外我们不得不注意，微保组织是建立在互信互助的基础上，会员之间的信息充分是非常必要的，因为这可以防止逆选择和道德风险的产生，此外组织内部的会员的年龄结构要求相对要均衡。这客观上就要求组织内部的人员的流动性较少。但是在我们国家许多地区，比如四川、安徽、河南等地外出打工民工很多，民工在外面打工，他们面临的风险水平与原来在村中是不同的，因为
32、城市的医疗费用相对较高。村中出去打工的民工多为青壮年，剩下在村中的多是体弱多病的老龄人口或者是小孩，对于这种年龄结构的人群如果采用微保组织这种模式是非常不合事宜的，因为费率一定很高。用 2004 年全国除台湾省至外 31 个省、市、自治区一些农村统计数据进行比较分析，仅利用流动性得到以下一些适合推广微型保险组织的地区。城市农村人口（2003， 万人）农业人口占农村人口比重（2003）人均可支配收入（元）人均医疗支出（元）医疗支出占可支配收入的比重卫生室数占总村数的比例每千农业人口拥有的医生的数量内蒙古 652.3 0.79 7012.9 124.42 0.018 80 1.05吉林 669 0
33、.75 7005.2 153.75 0.022 90.47 0.89黑龙江 936.1 0.78 6678.9 135.2 0.020 135.4 1.2河南 4695 0.71 6926.1 91.39 0.013 91.4 1.02广西 2216.3 0.70 7785 74.81 0.010 138.5 0.92海南 240.3 0.78 7259.3 96.05 0.013 66.4 0.33贵州 1874.9 0.71 6569.2 46.62 0.007 91.7 1.12云南 2002.7 0.84 7643.6 79.93 0.010 91.3 0.92西藏 103.6 0.8
34、1 8765.5 21.27 0.002 27.8 1.35陕西 1396.2 0.71 6806.4 106.66 0.016 73.2 1.13甘肃 1050.5 0.72 6657.2 96.18 0.014 72.7 0.9青海 180.6 0.75 6745.3 115.73 0.017 99.3 1.45宁夏 208.5 0.70 6530.5 116.31 0.018 87 0.9- 8 -新疆 382.3 0.87 7173.5 116.48 0.016 48.7 0.5表中农业人口指的是从事农林牧渔的农民，用其占总农村人口的比重，大致可以看出该省市农村人口的流动性，比例越高，
35、流动性越弱。我们需要流动性小的省份，比如新疆、云南、西藏、内蒙古、海南、黑龙江等地，这些地区的农业人口占农村人口比重高于70%。 另外，如果卫生室数占总村数的比例越高，医疗中心越容易形成，更方便进行微保组织的推广，比如云南，黑龙江，内蒙古，青海，贵州等地。如果要进行试点的话，可以选择人均医疗费用适中，并且医疗支出占可支配收入比重也适中的省份，一是因为需要试点地区稍微有点经济能力，方便微保组织的运作，以积累经验，二是因为农民医疗支出不要太高，防止微保组织出现财政困难。通过比较，可以先在云南、内蒙古、青海、黑龙江等地进行微保组织的试推广，如果总结出好的模式和经验，再向其他有一定条件的地区进行推广。
36、需要注意的是这里是对各个省、市、自治区的比较，有的省或自治区虽然整体评估下来农村人口流动性较大，但是其下属的一些县、村可能流动性较小，这些地区同样也适合微型保险组织的推广。对微型保险组织在中国实践的建议建立微型保险组织我们有很大的优势。一是这些地区很多都是少数民族聚集区，人们容易形成一种凝聚力，还有黑龙江省，其农垦地区的农业保险采用的是相互制，有一定的经验；此外我们国家不像非洲一些国家那样贫困，国家是有一定的财政扶植力度的，至少可以帮助这些组织解决“巨灾” 、搭便车等等问题。我们有许多自身的优势，那就需要结合这些优势建立有中国特色的微型保险组织。我认为建立以村为单位，在政府帮扶并监管下，村民独
37、立经营的微型保险组织，这样一种模式比较合适。 政府的角色微保组织为了提高社会保障水平，增加社会福利，政府责无旁贷。在我们这样一个转轨期的国家，政府的作用极其重要，而且是难以替代的。由于微型保险组织对绝大多数人来说是非常陌生的，人们不会主动的去建立。而非政府组织在我们国家影响力偏弱，所以政府需要担负起宣传和教育的任务。微保组织如果前期的宣传时间最好长一点，以吸引更多的人加入。如果人们对微型保险组织这个名词比较陌生，建议叫做农村医疗互助合作社。在宣传同时需要作可行性调查，只有人数达到一定的百分比例，方可进行微保组织的建立，否则易出现财务危机。微保组织建立后，政府需要教会大家如何建立微保组织，如何投
38、保，如何理赔，如何与医疗中心谈判。正面的宣传让大家都加入到微保组织当中来。对于一些没有乡村诊所或者医疗条件非常落后的地区，政府还应该直接支持或者鼓励一些愿意做慈善扶贫事业的人士或者是民营资本去帮助建立医疗中心。这并不是一件非常困难的事情，因为从国外的经验表明，医疗中心是有利润的。政府可以运用税收等政策鼓励大企业，在贫困地区进行投资建立医疗中心。政府需要一开始可能需要和村民一同对微保组织进行管理，这样可以更快的提高当地村民的管理水平。但是在一定时期后，最好是一年，政府必须“还政于民” 。因为需要培养组织管理人员以及村民的财务独立的观念，自给自足，这样他们才能有压力，并且有动力使组织的运作成本更低
39、。政府推出组织管理后，应该协助微保组织，妥善的处理与医疗中心的关系，督促医疗中心设备的更替。另外政府很重要的一件事情是对微保组织制定的保费进行监管，防止微保组织故意降低保费，资金困难后向政府要钱。一定要保证微保组织有一定量的资本准备金，防止微保组织的破产。- 9 -政府的财政补贴也是非常必要的，但财政的补贴一定要制度化，防止出现微保组织对政府财政依赖的状况。具体的补贴在三个方面，一是组织成立初期按照参保人数给予每人固定数额的财政补贴，防止第一年组织由于缺乏资本金或者出现较大费差异而在财务运作上产生困难，这一补贴可以看成是保险公司的注册资本金。对于特别贫困的家庭，政府需要帮助他们给付保险费，否则
40、的话他们肯定会被排除在组织之外，成为单独的风险抗体。政府需要协助这些组织进行诸如再保险等安排，以帮助他们抵抗“巨灾” 。微保组织自身的运作组织在政府的帮助下成立，需要将村中德高望重的人邀请进来加入组织的管理，这里需要注意组织管理人员中必须有一定数量的没有在村中担任职位的村民，并且这些村民最好与村干部没有亲戚关系。一年之后所有的管理人员都是村民自身，这样有利于组织更好的脱离政府背景，使得产权明晰。以后在组织每年年末的年会上，进行组织管理人员的换届选举，用更民主的方式保证组织低成本运作。组织的管理人员需要做好与医疗中心及时的沟通，一方面促进医疗设备的提升，对于特别糟糕的医疗中心，组织应该召开临时大
41、会，让村民决定是否继续与该医疗中心合作。另一方面组织与医疗中心需要做好信息的沟通，确保没有搭便车现象的发生。可以在医疗中心设立理赔台，方便理赔，最好的方法当然还是请医疗中心代为理赔，这需要在双方信用都相当好的情况下才能进行。保费的收入最好是对所有人征收同样的保费，因为组织是建立在互信互助的基础上的。但是一样的保费对于会员间信息完全充分这样一种资源是一种浪费，控制不好可能会产生严重的逆选择，所以是否差别定价是需要考虑的，差别定价在精算的意义上实现了另一种平等。更重要的是差别定价可以在一定程度上屏蔽人口流动带来的负面效应。如果出于公平的考虑，政府可以对高风险人群进行保费补贴。另外进行差别定价的另外
42、一个好处在于方便一些富裕的家庭投更多的保险，使得微保组织的资金更多，更有利于组织未来的发展。另外中国农村地区有赶集的习惯，在集市中设立摊位，收取保费，宣传微型保险组织方便且有效。在国外，许多地区的微型保险组织也采用这种方法收取保费。保费的收取也应该做到随时随地，缴费方式也任意。理赔最好采用比例理赔的方式，这的确是一个事半功倍的抵抗信用风险的方法。另外需要设立赔偿的上限，防止因为一个人的花费导致微保组织出现资金困难。组织应该不仅仅要在风险融资上起作用，在风险控制方面也应该起到应有的作用，在村中及时的进行防病，治病的方法宣传。这样可以降低许多疾病的发病概率，降低组织运作的成本。该模式的优点建立以村
43、为单位，在政府帮扶并监管下，村民独立经营的微型保险组织，这种模式的优点在于：一是充分的利用信息资源，因为一个村的人们之间是相互了解的，如果不以村为单位，单位定大了，人们之间的信息就不充分了，定小了，资金池太小。可以说以村为单位是在保证信息充分的条件下，可以达到的最大资金池。二是政府其引导、组织作用。如果忽略了政府的作用，微保组织是难以建立并稳定运作下去的。三是组织的市场化运作，村民独立经营，会使得微保组织民主和透明化的运作，自负盈亏，激励机制更有效，可以非常低成本为村民进行风险融资。四是从微型保险组织的角度来看，它作为一个社会团体，代表了需求方的力量，有助于改善我们国家农村医疗设施。在贫困地区
44、推广微型保险组织不仅仅可以提高当地居民的抗风险能力，还会使全国的社会保障水平提升到一个新的水平。五是通过模式的复制，可以迅速提高社会保障水平，尤其是提高贫困地区的社会保障水平。另外更重要的是可以改变过去政府单独去做社会保障这种被动的情况，而变成政府和民间组织共同进行社会保障工作。有效的激励机制使得广大的农民在社会保障工作中的角色由- 10 -被动变成了主动。五、结论与建议上文仅仅是一个基本的设想，从国际经验来看，各国的微保组织的运作模式都不是完全相同的，需要根据自身的实际状况进行调整。另外中国有中国的特色，微保组织的运作也面临着有中国特色的一些风险。比如城市化进程的加速，使得农村的人口流动性提
45、升，这可能给微保组织带来致命的打击。政府与组织之间的关系对于经历过几十年计划经济的人们来说，很难摆脱对政府的依赖性，如果依赖性不消除，那么组织的运作一定是被动的，高成本的。另外还有一些所有微保组织都面临到困难，如医疗设备简陋，初期参与人数少，人们对保险的接受能力不强，保障不全面等等。对于这些问题可以采用一些方法来解决，比如流动性的问题可以通过差别费率的方法来解决。医疗设备简单可以通过激励机制来处理，医疗中心有利润，并且有解约的风险，它必然会提高医疗设备的水平。初期参与人数少，问题关键在于政府引导，加上宣传到位，服务到家，参与人数更定会增加。保障不全面问题，比如特别穷的村落，对于癌症、尿毒症等疾病可能不可保，不可保的风险不能够应硬保，可以在医疗险中附加传统寿险，保证这些人过世后给他们家属一定程度上的安慰。金融是服务业的重要分支，属于第三产业，而第三产业的发展需要大量的资本。但是对于我们国家，尤其是农村贫困地区，资本是稀缺的资源，如果完全按照商业化的模式来进行风险融资是非常困难。我们应该认识到农村欠发达地区人们在信息上的比较优势，充分利用信息资源，设计出风险管理模式，从激励机制上根本的改变我们国家现有的农村医疗保险模式。如果可以有效地结合各地具体情况，通过制度上更有效的安排，微型保险组织这种模式将会造福于中国的广大农民。
