1、2016脓毒性休克指南Sepsis: pathophysiology and clinical management,脓毒症定义的演变Sepsis 3.0的定义及评估标准Sepsis的病因脓毒症和感染性休克治疗进展,介绍,Sepsis 1.0脓毒症：感染+SIRS2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS :1.体温38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ） 。,一脓毒症定义的演变,缺乏特异性和敏感性！不能反应器官功能损害！,Sepsis 2.0： Sepsis
2、 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。,一.脓毒症定义的演变,Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压 65mmHg 以上，血乳酸 2mmol/L 以上。诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 2,二、Sepsis 3.0的定义及评估标准,二、Sepsis 3.0的定义及评估标准,三、Seps
3、is 病因,胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（包括恶性综合征），和自身免疫性疾病和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬血细胞综合征。,1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的 3h 内，给与至少 30ml/Kg 的晶体液（强推荐，低证据质量）3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。5.我们建议，在尽可能的情况下，和
4、静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。,四、2016脓毒性休克指南 A. 早期复苏,1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的 3h 内，给与至少 30ml/Kg 的晶体液（强推荐，低证据质量）3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态
5、指导进一步的液体使用（BPS）。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。,A. 早期复苏,1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
6、,B. 脓毒症筛查以及质量提高,1.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐合理地，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养， BPS）。,C. 诊断,1.我们推荐，在识别脓毒症或者脓毒性休克后 1h 内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。3.我们推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用
7、药（BPS）。4.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）。5.我们推荐，在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。6.对于脓毒性休克早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种抗生素（不同的抗菌等级）针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。,D. 抗微生物治疗,7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。8. 推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患
8、者，不常规进行联合用药治疗（强推荐，中等证据质量）。评价：这并不妨碍联合用药扩展抗微生物活性。9. 推荐若联合药物治疗脓毒性休克，在临床改善和/或感染解除时，降阶梯并停止联合药物治疗。本条对于目标性（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。10. 建议对于大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染，抗微生物疗程为710天（弱推荐，低证据质量）。11. 建议对临床反应慢，感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。,D. 抗微生物治疗,12. 建议对于某些患者，尤其经解除感染灶后
9、临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。13. 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估抗微生物制剂是否有降级可能（BPS）。14. 建议监测脓毒症患者的降钙素原水平，以辅助缩短抗微生物治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。15. 建议对于初始疑似脓毒症而无相应感染证据的患者可监测降钙素原水平，以判断是否停止经验性抗菌药物治疗（弱推荐，低证据质量）。,D. 抗微生物治疗,1. 我们推荐对于脓毒症性休克患者，要尽快明确或除外需要紧急处理的特殊解剖部位的感染源，任何控制感染源的药物或操作需要尽快实施（BPS）。2. 我们推荐在建立新的血管通
10、路后，立即去除可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物（BPS）。,E 感染源控制,1. 我们推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。2. 我们推荐晶体液可以用于脓毒症或脓毒性休克患者的起始液体复苏和进一步容量置换（强推荐，中等质量证据）。3. 我们推荐使用平衡晶体液或生理盐水用于脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏（弱推荐，低质量证据）。4. 对于脓毒症或脓毒性休克患者的起始液体复苏和后续的容量替代，当需要输注大量晶体液时，推荐晶体液联合白蛋白（弱推荐，低质量证据）。5. 我们不推荐使用羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的容量替代药物（强推荐，高质量证据）。6. 在脓毒症或脓
11、毒性休克患者复苏阶段，比起明胶，我们更推荐晶体液（弱推荐，低质量证据）。,F 液体治疗,1. 不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松200mg（弱推荐，低质量证据）。,H 糖皮质激素,1. 推荐成人只有血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量证据）。2. 我们不推荐使用促红素治疗脓毒症相关贫血（强推荐，中等质量证据）。3. 如果没有活动性出血和计划性有创操作时，我们不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低质量证据）。4. 对于
12、血小板10109/L且没有明显活动性出血或血小板20109/L且有高度出血风险的患者，我们推荐预防性输注血小板；对于有活动性出血、手术或有创操作的患者，可将血小板提升至50109/L（弱推荐，极低质量证据）。,I 血液制品,1. 在脓毒症及脓毒性休克的患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）,J 免疫球蛋白,1. 血液净化技术的使用，我们无相关推荐。,K 血液净化,1. 对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2. 脓毒症或者脓毒性休克患者中，对于血栓调节蛋白或者肝素的使用，我们无相关推荐。,L 抗凝,1. 在成人脓毒症引起的ARDS
13、患者中，我们推荐使用目标潮气量6ml/Kg理想体重（强推荐，高证据质量），而不是使用12ml/Kg的潮气量。2. 在成人脓毒症引起的严重ARDS患者中，我们推荐平台压的上限目标为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。3. 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，相较于低PEEP，我们建议较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。4. 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5. 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，如PaO2/FiO2150，我们推荐使用俯卧位，而不是仰卧位（强推荐，中等证据质量）。6. 在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使
14、用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。7. 在脓毒症诱导的ARDS患者中，关于无创通气的使用，我们无相关推荐。,M 机械通气,8. 在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，如PaO2/FiO2 180 mg/dL时，启动胰岛素治疗。该策略的目标是血糖上限180mg/dL，而不是 110 mg/dL（强推荐，高证据质量）。2. 对于进行胰岛素输注治疗的患者，我们推荐每12h对血糖进行监测，直至血糖水平及胰岛素输注率稳定，然后改每4h血糖监测（BPS）。3. 我们推荐，谨慎对待床旁即时获得的毛细血管血糖值，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。4. 如果患者有动脉置管，
15、我们建议采集动脉血，而不是用血糖仪采集毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。,O 血糖控制,1. 对于脓毒症伴有急性肾损的患者，我们建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。2. 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，我们建议采用连续治疗方案（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。3. 在脓毒症伴急性肾损害的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，我们不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。,P 肾脏替代治疗,1. 我们建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低血管加压药用量（弱推荐，中等证据质量）
16、。,Q 碳酸盐治疗,1. 我们建议若无禁忌症的情况下，对静脉血栓栓塞（VTE）进行药物预防（普通肝素UFH或低分子量肝素LMWH）（强推荐，中等证据质量）。2. 在没有使用LMWH的禁忌症的情况下，我们推荐LMWH用于VTE预防，而不是UFH（强推荐，中等证据质量）。3. 我们建议尽可能联合药物和物理方法预防VTE（弱推荐，低证据质量）。4. 当存在药物性预防VTE的禁忌时，我们建议进行物理性VTE预防（弱推荐，低证据质量）。,R 静脉血栓栓塞（VTE）的预防,1. 我们建议对有消化道出血危险因素的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。2. 我们建议使用质子泵抑制剂或
17、H2受体阻断剂进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证据）。3. 我们建议在没有消化道出血危险因素的患者不进行应激性溃疡的预防。,S 应激性溃疡的预防,1. 在脓毒症或脓毒性休克的危重患者中，对于可以肠内喂养的患者，我们建议不要单独给予早期肠外营养，或者肠外营养与肠内营养联合给予（但是要启动早期肠内营养）（强推荐，中等证据质量）。2. 我们不建议在肠内营养不可行的脓毒症或脓毒性休克的危重患者中，在最初7天内单独或与肠内营养联合使用肠外营养（而是早期启动静脉葡萄糖，若肠内营养可耐受则推进）（强推荐，中等证据质量）。3. 我们建议可以肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重病人，应早期启动肠内营养，而不是完
18、全禁食或仅静脉输注葡萄糖（弱推荐，低质量的证据）。4. 我们建议脓毒症或败血性休克的危重病人行早期低热量或全热量的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了低热量喂养，则应根据患者耐受性推进肠内营养（弱推荐，中等证据质量）。5. 我们建议不要使用-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重病人的免疫补充剂（强推荐，证据质量低）。,T 营养,6. 我们建议不要常规监测脓毒症或脓毒性休克危重病人的胃残留量（推荐力较弱，证据质量低）。然而，我们建议监测喂养不耐受的患者或被认为具有高吸入危险的患者的胃残留（弱推荐，非常低的证据质量）。备注：本建议指的是脓毒症或脓毒性休克的非手术危重患者。7. 我们建议在脓毒症或脓毒性休
19、克的危重患者和喂养不耐受的患者中使用促动力药（推荐力弱，证据质量低）。8. 我们建议在脓毒症或脓毒性休克、喂养不耐受的危重病人中，或被认为具有高度吸气风险的患者中，放置幽门后饲养管（推荐力弱，证据质量低）。9. 我们建议不要使用静脉硒治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。10. 我们建议不要使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克（推荐力弱，证据质量低）。11. 我们建议不要使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。12. 我们不建议使用肉毒碱治疗脓毒症和脓毒性休克。,T 营养,1. 我们建议与患者和家庭讨论护理和预后的目标。2. 我们建议将护理目标纳入治疗和临终护理规划，
20、酌情使用姑息治疗原则（强推荐，中等证据质量）。3. 我们建议尽可能早地，但不迟于ICU入院后72小时内处理护理目标（弱推荐，证据质量低）。,U 设定护理目标,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,1小时内！,二、抗感染：一旦发病，立即上！,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,138.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.Crit Care Med2013;41:580-637,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,谢 谢！,
