1、1,第一节 概述,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢。疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等刺激经交感神经传入中枢后所引发的。持续发作会导致急性心肌梗死，所以要采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。,2,临床心绞痛分型,劳累型心绞痛：最常见，多在体力活动时发病。自发性心绞痛：安静状态时发作，不易被硝酸甘油缓解。混合性心绞痛：心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。稳定型：冠脉狭窄变异型：冠脉痉挛不稳定型：冠状动脉粥样硬化斑块变
2、化、血小板聚集和血栓形成,3,心绞痛发病机制,心脏的氧供需失衡： 耗氧量(室壁张力 、 心率、心肌收缩力） 供氧量（冠状动脉流量） 降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善冠脉血供是缓解心绞痛的主要治疗对策。,左心室压力心室容积,4,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油【体内过程】硝酸甘油舌下含服，起效快，维持时间短。软膏和贴膜剂可持续较长的作用时间。【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显。,5,【药理作用】,1、降低心肌耗氧量,扩张静脉,心室内压,心脏的前负荷,心腔容积,回心血量,选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更明显，而对阻力血管的
3、舒张作用较弱。,射血时间,2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注,扩张小动脉 后负荷,6,3.降低左室充盈区，增加心内膜供血，改善左室顺应性。,【药理作用】,4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。,硝酸甘油,NO,降钙素基因相关肽,PGI2,保护心肌细胞,7,【作用机制】,硝酸甘油,GST,NO,cGMP*,GC,+,胞内Ca+释放,胞外Ca+内流,胞内Ca+,血管松弛,硝酸甘油,NO,抑制血小板聚集，粘附，有利于冠心病的治疗,8,【临床应用】,对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应
4、限制用量，以免过度降压。治疗心衰，降低心脏前后负荷。急性呼吸衰竭及肺动脉高压。,9,【不良反应】,1、过度扩血管引起的不良反应：短时的面颊部皮肤发红；脑膜血管舒张引起搏动性头痛；体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。2、超剂量时还会引起高铁血红蛋白症,10,连续用药后可出现耐受性，停药12周后，耐受性可消失。耐受性的发生可能与体内巯基被耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施：调整给药次数和剂量，不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，即无论采用何种给药途径，每天
5、不用药的间歇期必须在8小时以上；补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。,【耐受性】,11,硝酸异山梨酯（消心痛）的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多，缓释剂可减少不良反应。主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。5-单硝酸异山梨酯,其它硝酸酯类药物,12,第三节 肾上腺素受体阻断药,受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少
6、，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。,13,【抗心绞痛作用】,1、降低心肌耗氧量抑制心肌收缩、减慢心率，降低耗氧量；扩大心室容积，增加耗氧量。但总的耗氧量降低。2、改善心肌缺血区供血因2受体阻断，血管阻力增高，促使血液向缺血区已舒张的血管流动，增加缺血区的供血；心率减慢，舒张期延长，冠脉的灌流时间延长，血液易从心外膜血管流向缺血的心内膜区。,14,【临床应用】,心绞痛：对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛；对伴有心律失常，高血压者更适用。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的2受体被阻断后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。,15,普萘洛尔和硝酸甘油
7、合用机理,合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增加；硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积和心室射血时间延长。两药合用对耗氧量的降低有协同作用，还可减少不良反应的发生。但应注意两药均可降压，因防止血压过度下降。,16,【不良反应和应用注意】,普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一般宜从小量开始逐渐增加剂量。久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作或诱发心肌梗塞。对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用。长期应用后对血脂也有影响，禁用于血脂异常的患者。,17,第四节 钙通道阻滞药,【抗心绞痛作用及机制】降低心肌耗氧量舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧等。保护缺血心肌细胞免受伤害抑制血小板聚集,18,【临床应用】各型心绞痛,可松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血伴支气管哮喘者；扩张冠状动脉，适合变异型心绞痛；较少诱发心衰；外周血管痉挛性疾病患者禁用受体拮抗药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。,19,联合用药,受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想，前者可抵消后者引起的反射性心率加快；后者可抵消前者的血管收缩作用。 受体阻滞药与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制作用。,
