1、本章重点,稽留热 弛张热 间歇热 间歇脉 脉搏短绌 潮式呼吸 间断呼吸 呼吸困难 高血压 低血压 的概念体温 脉搏 呼吸 血压的正常范围 测量方法 注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理体温单的填写绘制脉搏短绌的测量技术,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,第一节 体温的评估与护理,体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量,正常体温及生理性变化,定义：体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧
2、化分解而产生产热与散热体温的调节,产热与散热,产热形式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式物理方式 辐射、传导、对流、蒸发散热方式当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,根据环境温度增减衣服,生理性体温的调节,行为性体温的调节,体温的调节,正常体温,以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。最接近人体内部温度 直肠温度口腔腋下 较为方便,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.5,（36
3、.537.7）,（36.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：26时最低，1420时最高，不超过平均下0.5,年龄： 婴幼儿成年老年,性别：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月经前期 妊娠早期可轻度升高,运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低,用药作用及其他,体温过高又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,异常体温,低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,临床分级（口腔温度）,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、无汗 干 燥，畏
4、寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热,1.稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,稽留热,2.弛张热,特点：,高温在39 以上24h波动范围：超过1以上最低T仍高于正常,常见病：,败血症 风湿热化脓性感染,弛 张 热,3.间歇热,特点：,
5、高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病：,见于疟疾,间歇热,4.不规则热,特点：,发热无规律持续时间不定,常见病：,流感癌性发热,不规则热,练习 1. 张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于: A.超高热 B.稽留热 C.弛张热 D.不规则热 E.间歇热 2.体温过高的分度标准。3. 体温过高分几期，各期表现是什么.4.名词解释稽留热 弛张热 间歇热,体温过高病人的护理,降低体温病
6、情观察维持水电解质平衡补充营养,休息预防并发症心理护理,病情观察,测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治疗效果,采取药物和物理降温较好的是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温,降低体温,补充营养,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐,维持水电解质平衡,多饮水，每日不低于25003000ml必要时按医嘱静脉补液,体温过低体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍
7、白、四肢冰冷,异常体温,体温过低病人的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖措施：新生儿置暖箱中做好抢救准备病因治疗,体温测量技术,体温计的种类构造体温计的消毒检测体温测量技术,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清
8、洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,测量体温的方法,口温腋温肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事
9、项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,注意事项,练习 有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测,小结,正
10、常体温的范围体温过高的分级 发热过程 及常见热型和护理措施体温过低的护理措施体温计的测量，消毒检测及注意事项,习题,1口温超过以下哪个范围为发热：A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.败血症病人发热的常见热型为：A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.以上都不是,3.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是： A.口腔中部 B.舌下热窝 C.舌上1/3处 D.舌上2/3处 E.舌下2/3处 4.有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝
11、如有汗液应擦干稍停片刻再测 如何护理体温过高的病人？,病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在3940摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。 请：（1）提出相应的护理诊断 （2）制定护理措施,论述题,第二节 脉搏的评估与护理,学习目标,1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简
12、称脉搏。,脉搏的定义,正常脉搏,脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况,生理性变化,年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快性别 女性男性 每分相差5次左右活动情绪 运动激动增快 安静休息减慢药物饮食 兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢,异常脉搏,脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常,速脉：成人脉率每分钟超过100次发热大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高房室传导阻滞,频率异常,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长
13、的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动,节律异常,强弱异常,1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭不全2.丝脉 心功能不全 大出血 休克3.交替脉 高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全 4.奇脉 心包积液 缩窄性心包炎5.水冲脉 甲亢 先天性动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全 严重贫血,动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上,紧张度异常,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效
14、及不良反应协助诊疗检查,习题,1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数: A.40次/分 B.50次/分 C.60次/分 D.70次/分 E.80次/分 2.间歇脉多见于：A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进 3.脉搏短绌多见于：A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤,测量脉搏的方法,部位 操作步骤 注意事项,测量部位,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,选择合适的测量部位不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择
15、肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min测量同时注意脉搏的节律等,小结,异常脉搏有哪些脉搏的测量,习题,1.需2个护士同时测量心率和脉率的是 ： A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 2.下列哪些符合脉搏生理变化： A.成人比小儿快 B.老人比小儿快 C.女性比男性快 D.活动快,习题,3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问： （1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2）此脉搏的特点是什么？ 脉率少于心率（3
16、）如何正确测量？ 有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。,第三节血压的评估与护理,学习目标,1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义2. 正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理3.了解血压计构造4.掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压,血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压： 收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压差3040mmHg生理变化
17、年龄性别昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg低血压 收缩压90/mmHg，舒张压24次/分高热、缺氧病人呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,频率异常,潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病
18、人,节律异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人,音响异常,吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染,呼吸困难,异常呼吸的护理,心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清
19、除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育,用物准备 ：表 、体温单、笔病人准备 ： -体位舒适 -情绪稳定 -自然呼吸状态（测量前2030分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素）,呼吸测量,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,练习题,4.以下哪种呼吸属于节律异常：A.浅快呼吸 B.蝉鸣呼吸 C.库斯莫尔呼吸 D.陈施呼吸 E.比奥呼吸 5.病人出现三凹症，吸气费力，吸气时间明显延长可能患何种疾病：A.阻塞性肺气肿 B.气管异物C.胸腔积液 D.支气
20、管哮喘 E.喉头水肿,.吸气性呼吸困难的三凹症状是指 胸骨上窝 、 锁骨上窝 、 肋间隙 。评估呼吸时注意评估 频率 、 深度 、 节律 、 声音 、 形态 、改变 .成人呼吸频率超过 24 次/分为呼吸过速，小于 12 次/分为呼吸过缓。,习题,.潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化，其开态就如潮水起伏。9.间歇呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,论述题,3.病人许某，男，49岁，入院诊断为脑膜炎。病人入院后，检查发现病人 口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快 转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化，其形态如潮水起伏。 1)请你判断该病人属于哪种呼吸？潮式呼吸2)为什么会出现这种呼吸？是由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。,
