1、非霍奇金淋巴瘤,省立医院 杨哲,NHL的病理分类,NHL病理分类演变,70年代前：Rappaport分类形态学分类70年代后：Lukes和Collins分类免疫学分类 Kiel分类免疫学分类 1975年 多次修订 1992年 最新分类 Working Formulation（MF）分类，1982年 Real分类（修订欧美淋巴瘤分类）1994年WHO的2000年新分类：包括所有淋巴造血系统恶性肿瘤， 继承Real分类原则，使淋巴瘤分类、诊断趋于一致。,NHL工作分类 (1982),中度恶性,低度恶性,高度恶性,A. 小淋巴细胞,B. 滤泡性小核裂细胞,C. 滤泡性大小细胞混合,D. 滤泡性大细胞
2、,E. 弥漫性小核裂细胞,F. 弥漫性大小细胞混合,G. 弥漫性大细胞,H. 疫母细胞型,I. 淋巴母细胞淋巴瘤,J. 小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤,K. 其它淋巴瘤,B细胞,小淋巴细胞（B）,滤泡性中心细胞,免疫母细胞肉瘤（B）,浆样淋巴细胞,T细胞,小淋巴细胞（T）,曲核淋巴细胞,皮肤T细胞淋巴瘤,免疫母细胞肉瘤（T）,NHL Lukes和Collins分类,既往淋巴瘤分类原理的缺陷,工作分类根据形态、治疗结果和 预后分类。, Kiel分类根据相应的正常组织 来源分类。,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,未考虑基因表型和免疫表型:T/B,低、中、高度恶性分组依赖于70 年代前治疗的生
3、存率,非自然病程.,未包括新的病理类型,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,小淋巴细胞淋巴瘤,B细胞慢性淋巴细胞白血病,套细胞淋巴瘤,结外边缘带B细胞MALT淋巴瘤,免疫母细胞淋巴瘤,弥漫性大细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,REAL和WHO淋巴瘤分类原理,形态学,免疫表型,基因特征,相应的正常组织成份,临床特征,NHL REAL分类1994 (1),B细胞淋巴瘤,I。前身B细胞肿瘤,II。外周B细胞肿瘤,前身B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,1. 小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病,2. 淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）,3. 套细胞淋巴瘤,4. 滤泡中心淋巴瘤,5. 边
4、缘带B细胞淋巴瘤,结外:低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤,结内:单核细胞样B细胞淋巴瘤,6. 脾边缘带淋巴瘤,7. 毛细胞白血病,8. 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,9. 弥漫性大B细胞淋巴瘤,亚型:原发性纵膈B细胞淋巴瘤,10. 伯基特淋巴瘤,11. 高恶伯基特样B细胞淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,II 外周B细胞淋巴瘤,REAL分类(2),T细胞和NK细胞淋巴瘤,I 前体T细胞淋巴瘤,II 外周T和NK细胞淋巴瘤,前身T细胞淋巴瘤/白血病,1. T细胞慢性淋巴细胞白血病,2. 大颗粒淋巴细胞白血病,3. 蕈样霉菌病/Sezary综合症,4. 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型,肝脾g/dT细胞淋巴瘤,皮肤脂膜炎性T
5、细胞淋巴瘤,REAL分类(3),5. 血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤,6. 血管中心性淋巴瘤,7. 肠T细胞淋巴瘤,8. 成人T细胞淋巴瘤/白血病,9. 间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型,10. 间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定),T细胞和假设NK细胞淋巴瘤,REAL分类(4),WHO和REAL分类的比较(1),前体B-cell 淋巴瘤,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,B淋巴母细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞淋巴瘤,外周B-cell 淋巴瘤(11种) (12种),B慢性淋巴细胞白血病/ B慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤/ 小淋巴细胞
6、淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤,边缘带B细胞淋巴瘤 结外 粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 结内* 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤,脾边缘带B细胞淋巴瘤* 脾边缘带B细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,*建议分型,WHO和REAL分类的比较(2),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周B-cell 淋巴瘤,毛细胞白血病 毛细胞白血病弥漫性大B细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,Burkitt淋巴瘤 Burkitt
7、淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)高度恶性B细胞淋巴瘤, Burkitt样*,前体T-cell 淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,*建议分型,WHO和REAL分类的比较(3),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤(10种) (13种),T细胞慢性淋巴细胞白血病/ T-幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,REAL分类 WHO分类,大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 (T或NK细胞) 进展NK细胞白血病,蕈样霉菌病/Sezary综合症 蕈样霉菌
8、病/Sezary综合症,外周T细胞淋巴瘤，未定型 外周T细胞淋巴瘤，未定型,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤* 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,肝脾g/dT细胞淋巴瘤* 肝脾g/dT细胞淋巴瘤,WHO和REAL分类的比较(4),Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,外周T/NK细胞淋巴瘤,REAL分类 WHO分类,间变性大细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤, 原发全身型 (T或null细胞) 间变性大细胞淋巴瘤, 原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样* （T或null细胞）,成人T细胞淋巴瘤/白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 (HTLV1+) (HTLV
9、1+),*建议分型,血管中心淋巴瘤 结外T/NK细胞淋巴瘤, 鼻腔和鼻型,肠道T细胞淋巴瘤 肠病型T细胞淋巴瘤,血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管免疫母T细胞淋巴瘤,WHO和REAL分类的差别,名称改变,新类型:,归类(删除),REAL建议分类: 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肝脾/ T细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤,Burkitt类淋巴瘤归于Burkitt淋巴瘤霍奇金样 ALCL归于ALCL,滤泡性淋巴瘤代替滤泡中心淋巴瘤鼻腔T/NK细胞淋巴瘤代替血管中心淋巴瘤,REAL分类分解: 原发系统性ALCL和原发皮肤ALCL,NHL应用REAL分类的临床评价,全世界9个研究单位, 共1378例NHL,最常
10、见的NHL病理类型: 弥漫性大B细胞(31%)和滤泡型(22%)新的病理类型占21%,诊断精确率和重复率为85%,免疫表型改善诊断精确性10-45%,NHL Project, Blood 1997;89:3909,欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成,B细胞淋巴瘤 85%,Harris NL, Ann Oncol, 1997;8:S11,T细胞淋巴瘤 15%,滤泡淋巴瘤 35%,弥漫性大B细胞淋巴瘤 30%,套细胞淋巴瘤 5%,B小淋巴细胞淋巴瘤/CLL 5%,淋巴浆细胞淋巴瘤 1-2%,边缘带B细胞淋巴瘤 1-2%,其它 10%,外周T细胞淋巴瘤 5%,大细胞间变性淋巴瘤 5%,血管免疫母细胞
11、淋巴瘤 2%,淋巴母细胞淋巴瘤 2%,其它 1%,REAL分类常见的病理类型,欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成,B-cell Lymphomas 35%,Harris NL, Ann Oncol, 1997;8:S11,T-cell Lymphomas 65%,Follicular lymphoma 1%,Diffuse large B-cell lymphoma 5%,Burkitts lymphoma 30%,Peripheral T-cell lymphoma 5%,Anaplastic large-cell lymphoma 15%,Precursor T-LBL 45%,Precu
12、rsor B-LBL 1%,NHL病理类型的地域分布特征,B小淋巴细胞淋巴瘤,USA(200),Anderson JR et al, Ann Oncol 1998;9:717,7 8 8 5 3,REAL 病理亚型,UK(119),Hong Kong(n=197)%,CH(79),France(192),套细胞淋巴瘤,7 7 7 14 3,滤泡淋巴瘤,32 28 17 11 8,结外粘膜相关淋巴瘤,6 3 13 9 10,弥漫性大B细胞淋巴瘤,28 27 25 36 36,原发纵隔B细胞淋巴瘤,0 2 4 9 3,外周T细胞淋巴瘤,3 8 4 6 10,大细胞间变性淋巴瘤,2 2 3 0 3,
13、鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,0 0 2 0 8,其它,15 15 17 10 16,NHL的生存率,5年生存率 无失败生存率间变性大T/null细胞 77% 58%MALT 74% 60%滤泡性 71% 41%淋巴浆细胞性 59% 25%淋巴结边缘区B细胞 57% 29%小淋巴细胞 57% 24%纵隔大B细胞 50% 48%Burkitt样 47% 43%弥漫大B细胞 46% 41%Burkitt 44% 44%前体T淋巴母细胞 29% 26%套细胞 28% 11%外周T细胞 24% 18%,NHL生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-1
14、50,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率60 LDH 1 x Normal Vs 1 x Normal Performance Status 0 or 1 Vs. 2-4 Stage I or II Vs. III or IV Extranodal Involvement 1 site Vs. 1 siteAge Adjusted ( 60,
15、 n=855) Stage I or II Vs. III or IV LDH 1 x Normal Vs 1 x Normal Performance Status 0 or 1 Vs. 2-4,Shipp MA et al, NEJM 1993;329:987-994,International Prognostic IndexFor NHL,Low Risk: 0 or 1Low-Intermediate Risk 2High-Intermediate Risk 3High Risk: 4 or 5,Shipp MA et al, NEJM 1993;329:987-994,国际预后指数
16、危险性分度的预后价值,Shipp MA et al, NEJM 1993;329:987-994,Risk Group No. of Risk % of CR OS DFS Factors Patients (%) (5-yrs, %) (5-yrs, %),All patients (n=2031) Low 0 or 1 35 87 73 70 Low intermediate 2 27 67 51 50 High Intermediate 3 22 55 43 49 High 4 or 5 16 44 26 40Patients 60(n=1274) Low 0 22 92 83 86 L
17、ow intermediate 1 32 78 69 66 High Intermediate 2 32 57 46 53 High 3 14 46 32 58Patients 60 (n=761) Low 0 18 91 56 46 Low intermediate 1 31 71 44 45 High Intermediate 2 35 56 37 41 High 3 16 36 21 37,NHL亚型的临床特点,弥漫性大B细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,黏膜相关淋巴瘤(MALT淋巴瘤),原发纵隔大B细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤(T/null细胞),鼻腔T/NK细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,弥漫性
18、大B细胞淋巴瘤Diffuse Large B Cell Lymphoma(DLBCL),DLBCL的发生来源,直接发生,低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来,原发结内,原发结外：CNS、皮肤、胃、睾丸等,DLBCL病理亚型,原发纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤,原发渗出性淋巴瘤,血管内大B细胞淋巴瘤,DLBCL: 临床表现,临床常见NHL, 占所有NHL的30-40%,中位发病年龄: 50-60岁,常表现为淋巴结进行性增大,结外器官受侵占40%,病程为侵袭性, 部分病人可治愈,DLBCL的治疗,早期 综合治疗,晚期 常规化疗 高剂量化疗+干细胞移植 免疫治疗,DLBCL的治疗原则,I-II期非大肿块: 3-4周
19、期CHOP+RT,III-IV期: 6-8周期CHOP, 残存肿瘤或大肿块辅以放疗,I-II期大肿块: 6周期CHOP+RT,NCCN: http:/www.nccn.org/,Practice Guideline for Diffuse Large B-cell Lymphoma (National Comprehensive Cancer Network, NCCN),Non-bulky(90%,I-II期NHL放疗和综合治疗比较(随机对照研究),综合治疗显著改善了总生存率,5-10年DFS和OS为63-85%,完全缓解率约90%,滤泡性淋巴瘤Follicular Lymphoma (FL
20、),FL的定义,滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤，常为中心细胞（核裂滤泡中心细胞）和中心母细胞混合（大无裂滤泡中心细胞）。肿瘤细胞以中心细胞为主，而中心母细胞较少。生长类型至少部分为滤泡性，但可见弥漫性区域生长。,FL: 病理形态,细胞形态 肿瘤细胞形态常为中心细胞或中心母细胞混合, 以中 心细胞为主, 中心母细胞少.,生长类型: 至少部分为滤泡性,可见弥漫 区域生长. 应报告弥漫区面积: 滤泡性为主: 滤泡75% 滤泡及弥漫性:滤泡25-75% 弥漫性为主: 滤泡15个中心母细胞/高倍视野,Berard细胞计数法,IIIa级: 15个中心母细胞,但仍有中心细胞.,IIIb级: 中心母细胞形
21、成瘤片,无残留中心细胞,皮肤滤泡中心淋巴瘤,弥漫性滤泡中心淋巴瘤,I级: 0-5个中心母细胞/高倍视野,FL: 病理亚型,II级: 6-15个中心母细胞/高倍视野,FL: 免疫表型,特征性免疫表型: 无,B细胞相关抗原: CD19+, CD20+, CD22+,T细胞相关抗原: CD5-, CD10, CD23 -/+, CD45 - CD5阴性可鉴别套细胞淋巴瘤 CD10阳性可鉴别边缘带B细胞淋巴瘤,FL: 基因异常,t(14;18)染色体易位: 70-95%,基因产物: Bcl-2过度表达和重组,FL: 临床表现,好发于成人, 男女比例基本相同,病变广泛: I-II期10-20%, 80%
22、为III-IV期,主要侵犯淋巴结和脾,易侵犯骨髓, 其它结外器官受侵少见,病程进展缓慢, 预后好,晚期FL不可治愈,早期FL的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段,放疗加化疗未延长缓解期和生存率,照射野: IF或EF,早期(I-II期)FL可治愈,照射剂量: 30-40 Gy,Acta Oncol, 40:155-165, 2001,Eur J Cancer, 38:1167-1172, 2002,10年无进展生存率: 33-73%, 大部分为40-50%,10年总生存率: 43-82%,早期FL放射治疗结果,Lawrence, 1988NCI 54 RTCT48% 69%Soubeyran,
23、 1988Fondation Bergonie 103 RT+CT49% 56%Reddy, 1989Rush-Presbyterian 24 RT70% 78%Yahalom, 1993MSKCC 16 RT+CHOP83% (7-y) 10 RT64% (7-y)Gospodarowicz, 1993, PMH 285 RT52% 65%Kelsey, 1994BNLI 148 RT+CT42% 42% (RCT) RT33% 52%Besa, 1995MDACC 144 RT+CT46% (15-y) 63% (15-y)Seymour, 1996MDACC 91 RT+CT73% 82
24、%Wilder, 2001 MDACC 80 RT41% (15-y) 43% (15-y),作者单位 例数 治疗 FFR (10-y) OS (10-y),早期FL综合治疗,早期FL综合治疗未显著改善无病生 存率和总生存率,10年无进展生存率: 42-76%, 大部分约为50%,10年总生存率: 42-82%,晚期FL的治疗,无症状: 可不治疗单药化疗: 苯丁酸氮芥、环磷酰胺口服有效率50-70%联合用药化疗 CVP: CR率57-88% 中位缓解期: 1.5-3年 CHOP: 疗效无明显改善,晚期FL的治疗,Standford Data, NEJM 1984; 311:1471-5,未治疗
25、 治疗 (63) (73) P,OS (5-yrs) 84% 84% 0.05,晚期FL的治疗,单药化疗：有效, 耐受性好,联合化疗：提高缓解期, 但未改善生存率,晚期FL不可治愈, 仅为姑息治疗,化疗加干扰素：可改善无病生存率, 可 能提高总生存率.,干扰素维持治疗：疗效仍未肯定,临床观察：无症状病人,Acta Oncol, 40:155-165, 2001,Eur J Cancer, 38:1167-1172, 2002,I-II期早期可被治愈，不应延迟治疗。单纯放疗，受累野或扩大野照射。目前仍无肯定证据表明，化疗加入放疗能提高总生存率。,FL的研究证据和治疗策略,III-IV期不可治愈，姑息治疗口服瘤可宁有效，临床缓解率为65%。联合化疗改善了完全缓解率，未改善总 生存率。IFN维持治疗显著改善了无病生存率， 但未改善总生存率。,FL的研究证据和治疗策略,哲学 人文,共勉,视患者的利益高于一切 !,希望和期盼,愿您们成为著名的肿瘤专家!欢迎到省立医院肿瘤中心参观、指导！,
