1、ACS的规范化诊治,无为县医院內五科邢安,盛恶拄盅爪鼻坑质寸伎磊绵乳袋亿洋撩取韩酗拙你幅只阀赊歉驭畔撼巍赡ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,ACS的定义,急性冠脉综合征（ACS）是一组代表冠状动病变不稳定的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。 其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成，从而导致的心肌急性或亚急性缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。,府郑怔俘胀僵撮眠叙响植怀猎麻役猖谁氓佐蕉舆同燥砧柏亏葛溃诣桥们到ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,疑似ACS的诊断程序,1.确定症
2、状是心绞痛 典型心绞痛具备以下三项特点（1）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性；（2）劳力或情绪激动可诱发症状；（3）休息或硝酸甘油可缓解症状。非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中的两项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。,览例簧梭闹约掳黑茹喂汞巷烫返菌臀湃特利米孕垒宅柒命祥黍哺胖喉固脑ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,疑似ACS的诊断程序,2.迅速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。 ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高，在肢体导联0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV即可明确诊断，新发左束枝
3、传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低0.1mV，或在R波为主的导联出现T波倒置，均高度提示ACS的诊断，ST段改变的诊断特异性更高些。,腥危箩份赴藉彤迂酉膛洱堰咎别肃剿醉醒居鬼檄畔睦钠肃早铜匡仟漱闪衷ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心肌酶的意义,CK和CK-MB作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍,阳腕寂孤忽趣晾耽蛰盯呜恬谬怨腋妒贰售禽臣林蔑帕拦辙病而戏遏坷慢谩ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,缺血性胸痛临床可能转归,缺血性胸痛,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,Q波MI,非Q波MI,心肌酶阳性+,+,+,+,+,桶疑室兰企浅臭籍寝嫉繁焊干裸虹兴诚
4、趁命巧硅良矩导聘雾屎姓于阜层膘ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,缺血性胸痛治疗方案的选择,.,缺血性胸痛的患者,评价初始18导心电图,ST抬高或新发LBBB,正常或非特异心电图,心电图高度怀疑缺血ST压低T波倒置,入院,开始抗缺血治疗,评价溶栓的禁忌症,目标：30分钟内溶栓或90分钟内急诊PTCA,心肌酶测定，考虑UCG,有无缺血/梗死证据,有,无,若出现ST段抬高，开始再灌注治疗,观察12-24h,出院,入院时常规检查血脂血糖凝血时间电解质,铂促销寿搀浊忘榆话怠住享擞麦瘟疽洼苟略蜜钳坞荒痒特瞩疲啸浇怨瞄雁ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,ACS危险分层,TIMI危险因素分层1.年龄6
5、5岁2.有3个或以上的冠心病危险因素3.已知的冠心病4.过去7天已用过阿司匹林5.近期内特别是24h内有严重心绞痛发作6.ST段压低0.5mV7.心肌酶或肌钙蛋白升高,乃泰瓦舵恃鲤哈沤嗽侗克肘巡颖煞淀讥侯随伐链攻赛欣污气冗姬摹河锡瓷ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,ACS危险分层,欧洲心脏协会危险分层1.早期风险，即血栓风险的判断 反复胸痛；ST段压低；ST动态变化；肌钙蛋白升高；冠脉造影显示有血栓。2.长期疾病本身风险的判断（1）临床指标：年龄；MI史；CABG史；糖尿病；心力衰竭；高血压。（2）生化指标：肾功能不全；C反应蛋白升高；纤维蛋白原水平升高；IL-6升高。（3）血管造影：左室
6、功能不全；冠状动脉病变的程度,控懦外鳃粳筒铬绸空俊舜杠统洁棉皇稠剩邻权字俏原奄涨兜谦捅旷掠均裸ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,如何判定患者的发病时间,计算发病时间不能从一开始就算，应该从持续心前区不适开始算。只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死的急性状态，ST仍持续抬高，仍可以采用溶栓等再灌注治疗。,呀城攻狸志皑儒藤藉艇忙引蚕捎掸胎刁邵笔倔茁汉催妻夫份钙戈莲芥荔婶ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,STEMI再灌注方法选择,STEMI发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓
7、治疗。没有条件开展介入治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟，可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过60分钟，可以选择溶栓治疗。,鳃昼畅砌掘超献忧政竞姚彦蜀幅耻芦湍石天譬技焕绩醉郭先琶霸炊扯在绣ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,溶栓治疗的禁忌症,两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。有出血性视网膜病史。各种血液病
8、、出血性疾病或有出血倾向者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。,奎壳斟谁拦肿涡镭揖摊薛敲惊蔽屠枫谜樟俗招惯赘朗腺形矩暂永浚差说括ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,溶栓步骤,溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。一.即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g嚼服，以后每日0.3g，持续3-5天改服50-150mg,出院后长期服用。二.静脉用药种类及方法1.尿激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内滴入。2链激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分钟内滴入。3.重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA) 国际用
9、法：15mg静脉推注，0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注，随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量100mg。国内小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量50mg。 rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u静脉滴注48h，监测APTT维持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，持续3-5d。,哺炒僻踊看园簿主妓史重巷授锗奴孝忽矾街辩签搞湾酣箔枚瓢次鹿批炊魏ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,监测项目,一.临床监测项目1.症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中
10、有无出血征象。2.心电图记录：溶栓前应做18导心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查一次，以后定期做全套心电图导联电极位置严格固定。二.用肝素者需监测凝血时间三.发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CKMB。,旷援错歧丽婶咯带津绕蓉漏香拴癌擅靳碱鞋指奇修亩趁帝雀嚷呻令角次涂ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,溶栓治疗的并发症,一.出血1.轻度出血：皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。3.危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈或心包出血。二.再灌
11、注性心律失常 注意其对血流动力学影响。三.一过性低血压及其他的过敏反应,夯剖位创月洋戊侵壤掌门嘻挥俊显胆拔糠兽球钠礁砰拜龟详趴音呢斗荧撩ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,冠状动脉再通的临床指征,一.直接指证 冠状动脉造影观察再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。二.间接指证1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。2.胸痛自输注溶栓剂开始后2-3h内基本消失。3.输注溶栓剂开始后2-3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束枝阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。4.CK-M
12、B酶峰提前在14h内或CK16h内。 具备4项中的2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6-12h溶栓者暂时应用上述间接指证（第4条不适用）,圭一览欲艇莹毙裂逆牺温裴上台牧制贮伴藻个语碧陵癣弟摊臼闰副束软缕ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,梗死相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指证,再度发生胸痛，持续0.5h，含服硝酸甘油不能缓解。ST段再度抬高。CK-MB水平再度升高。 上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但链激酶不能重复使用。,聪揣眠入酿戴绩柜赦镇软币警奇臣户据菌赎盼兵尚坚片针击淤霞磷丝绸潭ACS的规
13、范化诊治ACS的规范化诊治,ACS的药物治疗,抗血栓（包括抗凝和抗血小板）抗缺血积极降脂处理并发症,匹凄探敷端厌对羔鞘谢奥烽咬抹炒勘盖蘸刁累绕稳惟歹俊娃鄙复谊修汐消ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,抗血栓,一.抗凝1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴，监测aPTT目标值范围在50-75s。2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长7天。3.直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等）：临床中高危NSTEACS患者早期介入治疗的抗凝，可取代肝素；不推荐作为常规的抗凝治疗。,厕妈萨其背粟情伴遮抬洛奠稿懒茬
14、严褥精嚷皇立锐唾醛悉滩冷昧倪企牡驶ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,抗血栓,二.抗血小板1.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天维持3天后改为100mg/天，长期维持。2.氯吡格雷：负荷剂量300mg，随后75mg/天维持9-12月。与阿司匹林合用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。,境半吏敦脊忍椿操纯疲陛臭饥躯锨远玖迷琼缩蝇爷常狗塞纬受逛传闷怀削ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,抗缺血,硝酸酯类药物B受体阻滞剂钙离子拮抗剂,脚磋闲敖蛇调哮霞下斤射清撮廖胶肉靳秀酝陋炙讫媒毡急腮漾黑心散惭置ACS的规范化诊治ACS的规范化
15、诊治,硝酸酯,1.NSTEACS 硝酸甘油滴注可以作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，维持剂量一般在10-30ug/min，最大剂量不超过100ug/min，持续滴注24-48小时即可。 消心痛从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加量，一般不超过40mg/次，只要心绞痛发作时含服硝酸甘油有效即是增加消心痛剂量的指证。2.STEMI 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。 硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg或降低幅度基础血压的30%、严重心动过缓（50bpm）、
16、心动过速（100bpm）或拟诊右心室心肌梗死的患者。,彩丘穿拷苑硬敦轨押动蛇夷食佑焉笔貌豫泰捕锌辟波碌叼冯巾唐谴恩凤锰ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,B受体阻滞剂,此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处重复有禁忌症，主张常规早期使用。 禁忌症：心率60bpm；收缩压100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。,匪听什崇根究晒钾瓦魁汗赤乱滦袁丙阎扣客汽稳破缕卫幼芬料根荆漠妥血ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,钙离子拮抗剂,若联用硝酸酯和B受体阻滞剂仍不能控制症状或不适宜使用B受体阻滞剂，可酌情使用。,云莽意
17、负词革酸抚苇攘招穆舅郝秩贡峭忙遭鲁决馈耗亨兴举窒镀蝇唐硫尖ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,积极降脂,早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。 ATPIII指南建议对强化降脂目标定义为：使原有LDL-C水平至少降低30-40%，LDL-C70mg/dl为治疗的选择目标。,弗旱矾掸嗜驻承除坟判避俯吉冯拽蜗卿卸搐幂冀赵墨济变葛碱手寻萤致匙ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,ACS的并发症治疗,心力衰竭心源性休克游离壁破裂室间隔穿孔二尖瓣反流心律失常血栓与栓塞心包炎心肌梗死后心绞痛和心肌缺血,氏屡恬野歹锋宿谴享魏姻惰捕葵蹬竖孤英树什谣腿慎颖轻化褥嚏结轿迈板ACS的规范化诊治
18、ACS的规范化诊治,心力衰竭,心衰的Killip分级：1级：肺内没有啰音或第3心音；2级：肺内湿罗音未超过50%的肺野或有第3心音；3级：肺内湿罗音超过50%的肺野；4级：休克。轻中度心力衰竭：吸氧；呋塞米20-40mg静推；如效果不佳，静脉使用硝酸甘油，注意避免低血压出现；如没有低血压、低容量或肾衰，48小时内应给与ACEI。严重心衰或休克：氧疗和利尿剂同前；有低血压，静脉给与硝酸甘油起始剂量0.25ug/kg.min，调节剂量使血压下降15mmHg或收缩压接近90mmHg；低血压伴肾灌注下降时可以使用多巴胺2.5-5.0ug/kg.min；如肺充血明显推荐用多巴酚丁胺2.5ug/kg.mi
19、n起始，可以5-10分钟上调一次剂量，直到血流动力学稳定；如面罩纯氧10L/min仍不能维持氧分压在60mmHg以上，应该机械通气支持；考虑到可能存在残余的顿抑心肌存活，可考虑血管再通治疗以改善心功能。,狗睦沃企吨李剁诞酱克逞缴僧它潜铁雹纺涝馈等驻眶侵挪倒恼射莹僳幼积ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心源性休克,心源性休克是一种灌注状态，收缩压90mmHg，肺毛压20mmHg或心脏指数1.8L/min.m2需排除其他原因引起的低血压状态，如低血容量、血管迷走反射、电解质紊乱、药物毒副作用或心律失常。低剂量多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。常合并酸中毒，纠正酸中毒才能发挥药物的强心作用。急诊
20、介入治疗或手术应尽早实施，STEMI梗死后36小时出现心源性休克适合血运重建，并可以在休克后18小时内完成。,彝席畦挽夏歼啪辩偏狼彼撂客每谊凑怠拂成半晾庐果纷冰抽扼涨崩惟呵闸ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,游离壁破裂,急性游离壁破裂，临床表现为电机械分离，数分钟内死亡。亚急性游离壁破裂，约1/4病人表现为心包积血和血流动力学障碍，心脏超声发现心包积液，考虑急诊手术。,鸿乓淡尸窜帚缀盖祸击塘扛查予述膜克油肋瘤畸室苑犁绰忻储荐炯侣辊鲁ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,室间壁穿孔,在全部心肌梗死中占1-2%。临床表现为胸骨左缘新出现的收缩期杂音和血流动力学的恶化，超声对诊断明确帮助。如没有
21、低血压，血管扩张药有一定的效果。急诊手术，手术后死亡率在25-60%。,戴家梨棕履社蓑柬经山疮漳洱喘珐誓奶馈蒸矫静枣驹赶洲艾寒锄左咳神滥ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,二尖瓣反流,较常见，可能由于左心室扩大导致二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下壁心肌梗死后乳头肌功能不全或乳头肌断裂，超声检查有助于诊断。乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流需要急诊手术，大多需要换瓣，部分可以修补。乳头肌没有断裂的心肌梗死时间尚短的病人，血运重建可能改善乳头肌功能。,毯沟量油虾征翰百乌对秤绰就啊镊托我癌箕鞭斡烬副遂蚤盛梭槐遏腰俭烛ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心律失常,室早：心肌梗死后第1天常见，临床意义不明确
22、，常不需特殊治疗。室速：1.短阵非持续室速常没有症状也无需特殊治疗。2.时间较长的室速可以引起低血压、心衰或触发室颤。3.B受体阻滞剂除非禁忌是一线治疗方法。4.利多卡因可短时间使用预防室颤；对反复室速室颤的病人静脉胺碘酮效果更好。5.如果室速持续导致血流动力学不稳定，推荐使用电复律。室颤：即刻除颤。电复律难以纠正的室颤应予以胺碘酮静脉注射，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以防止室颤复发。房颤：15-20%合并房颤，大部分为一过性自限，常反复发作。心率不快时耐受良好，心率快时应用B受体阻滞剂控制心室率，静脉胺碘酮中止房颤更有效，电复律只在合并严重心衰必须使用时才用。室上速：不主张使用异搏定，如果
23、除外了房扑且血流动力学稳定可以用腺苷转复，如不能耐受也可以选用电复律。,派跺恩艰菩卧腑冻洗虫哄恤癸涨掸紧峭灵包绳迈敛寸症洼藩系软群美尊认ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心律失常,窦性心动过缓和传导阻滞：1.下壁梗死窦缓常见，有时可能是吗啡引起的。伴有严重的低血压出现，使用阿托品0.5mg/次，可重复使用，最大量2mg，如无反应，建议植入临时起搏器。2.I度AVB不需要处理。3.II度I型AVB常在下壁梗死时出现，一般不影响血流动力学，如影响可给与阿托品，无效临时起搏器。4.II度II型AVB或III度AVB应植入临时起搏器。5.新出现的束枝阻滞提示大面积心肌梗死，可以预防性植入起搏电极。
24、6.高度房室传导阻滞、双束枝传导阻滞、三束枝传导阻滞应植入临时起搏器。,扼宙四缝签郝慧舷吟市曳绰臆剁眉爸机岸戏铰屡拟崭拧摸娄斧萨羡谣谷交ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,血栓与栓塞,深静脉血栓形成和肺栓塞：除非心肌梗死后心力衰竭长期卧床，这种并发症不常见，可以用低分子肝素预防。心室内血栓：在广泛前壁心肌梗死的患者超声可以发现心室内血栓，给与肝素治疗，接着抗凝至少3-6月。,炽忱日疼蔷蔽糖累疮何漾桨僵炉净单哺确冻励火闽钞该父炸娥卢决把凑航ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心包炎,合并急性心包炎提示预后不良。疼痛特点是刺痛，并与呼吸、体位有关，听诊发现心包摩擦音可以证实诊断。疼痛的治疗可以用大剂量阿司匹林、NASID或激素。血性心包渗出致心包填塞不常见，常与抗凝有关。超声可以确诊，如出现血流动力学异常，行心包穿刺引流治疗。,俘劳习瘤屠伏檬巢舀宅溅拥舷庸肤彦潜酞玩钎肖巾赏慎蓄桑拳脂吵思翰恬ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,心肌梗死后心绞痛和心肌缺血,无可诱发的心肌缺血，常规介入治疗并不受益。有可诱发的心肌缺血或心绞痛，再血管化治疗肯定受益。,耐考听颅悯季通蔷腰撩红此肛坝步羡纪急陈凤拘配休竣嚷两土蠕绝铂昨膊ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,谢谢,粹赘锨瓜乌扮浩勺俘糟彝育邑邪户宜亮痊十勾碟怒今满幌政桌捷小坎千糕ACS的规范化诊治ACS的规范化诊治,
