1、腹部查体规范 外科马秋晟,腹部评估必须熟悉腹部脏器的部位及其体表投影。为准确描述和记录脏器及其病变的位置，需要借助某些体表标志及对腹部进行适当的分区。常用的分区有四分法和九分法。,1肋弓下缘 由第810软骨连接构成。肋弓下缘。2剑突 是胸骨下端的软骨。3腹上腹 是两侧雷功德交角、剑突根部。4腹中线 即解剖上的腹白线，自前正中线延伸至耻骨联合。5脐 位于第四腰椎平面。6髂前上棘 是髂嵴前方突出点。7腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延伸。8腹股沟韧带 位于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟深面。,外观：上界：为左右两侧肋弓、剑突；下界：为左右两侧腹股沟、耻骨联合；内在：上为膈肌；下为盆腔；前，侧面为腹壁，
2、后为脊柱和腹肌,腹部的四分法分区及各部主要包含脏器,1右上腹：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉。2右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管和卵巢、男性的右侧精索、右输尿管。3左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。4左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、膀胱、左输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索。,四分法？,腹部的九分法分区及各部主要包含脏器,1右上腹部（右季肋部)：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。2右侧腹部
3、（右腰部)：升结肠、空肠、右肾。3右下腹部（右髂部)：盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵及输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。4上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。5中腹部（脐部)：横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。6下腹部 ：回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。7左上腹部（左季助部)：胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。8左侧腹部（左腰部)：降结肠、空肠或回肠、左肾。9左下腹部（左髂部)：乙状结肠、女性的左侧卵巢及输卵管、男性的左侧精索、淋巴结。,九分法？,一、视诊,注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，
4、环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹（上至剑突，下至耻骨联合）通常检查时站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部的细微变化。,腹部视诊的主要内容,腹部外形，腹壁皮肤和静脉，呼吸运动，胃肠型和蠕动波，腹部搏动等。,视诊,一、腹部外形,正常腹部外形,异常腹部外形,视诊,腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。,视诊,腹部膨隆 全腹膨隆（弥漫性膨隆） 局限性膨隆腹部
5、凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,全腹膨隆,腹部弥漫性隆起呈球形或扁圆形。（1）生理状态：肥胖；（2）病理状态：腹腔积液（腹水）：常见于肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征等，称为蛙腹。腹内积气：积气多在胃肠道内见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹；积气在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。腹腔内巨大肿块：如妊娠晚期、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,局部膨隆,脏器肿大腹内肿物胃肠曲胀气腹壁肿物、疝右上腹膨隆：肝肿瘤、肝脓肿、巨大胆囊、等；左上腹膨隆：脾肿大、巨结肠；上腹部膨隆：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张等；腰部膨隆：多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水；下腹部膨隆：早期妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、尿
6、潴留（排尿后，膨隆可消失）；右下腹膨隆：阑尾周围囊肿、回盲部结核；左下腹膨隆：降结肠、乙状结肠癌。,腹部凹陷,平卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷。全腹凹陷：多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等；如慢性消耗性疾病晚期、消化系统恶性肿瘤、糖尿病及甲状腺功能亢进的晚期患者。称为舟状腹。局部凹陷：较少见。多由于腹壁瘢痕收缩所致。,二、呼吸运动腹式呼吸减弱腹部疼痛，腹部巨大占位、大量腹水。腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强胸部疼痛，胸部占位性病变、胸腔积液。,呼 吸 运 动： 腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。 正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。,三、
7、腹壁皮肤,1.色素：Addison病：皮肤褶皱处有褐色素沉着，见于肾上腺素皮质功能减退。Grey-Turner征：左或双腰部皮肤呈兰色，是血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致急性重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻。Gullen征：脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血急性重症胰腺炎或宫外孕破裂。,2.腹纹,腹纹 满月脸 腹紫纹,3.皮下出血和皮疹：常出现于麻疹、猩红热、紫癜、荨麻疹、一侧腹部或腰部疱疹。4.疤痕：外伤、手术、感染引起。5.疝：由于腹腔内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。腹股沟斜疝成人男性 股疝成人女性脐疝婴儿 ，经产妇、大量腹水,四、腹壁静脉,正常人腹壁一般
8、看不清静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。 当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。 1.相同一段静 2.移去中指 3.放还中指，再 脉将血液挤出 静脉不充盈 将食指移去，静 脉即充盈， 表 示血流自下 而上,判断静脉曲张的来源,门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向,判断静脉曲张的来源,上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,判断静脉曲张的来源,下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,五、胃肠型和蠕动波,正常人看不到，但腹壁薄而松弛的多产妇和极度消瘦的病人可以看到。当幽门梗阻时，可看到胃蠕动波自左肋下缘开始向右推进，到达右腹直肌下（幽门
9、区），胃蠕动波消失。有见到胃的轮廓。称胃型。小肠梗阻时，在脐部有方向不定的蠕动波，可看到小肠肠管呈串状平行隆起。结肠低位梗阻时，蠕动波很少看到，但可在梗阻的上部位看到一段膨隆反复地出现的肠型肠麻痹蠕动波消失。,腹部搏动正常：消瘦者上腹搏动可见，由腹主动脉搏动传导而至。 异常情况上腹部搏动：见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣关闭不全右室肥大。,腹部评估触诊,腹部触诊重要性：是腹部检查的主要方法。是腹部疾病却真的主要依据。是验证视诊所见，指导叩诊和听诊检查方法：病人：仰卧、屈腿、平静呼吸评估者：站右侧、手温暖、动作轻柔。自左腹逆时针方向到脐，由浅到深，有健侧到患侧。,腹部触诊基本评估法,浅部
10、触诊法 腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物深部触诊法 腹腔内脏器、评估压痛反跳痛、包块波动、腹腔内肿物等 1.深部滑行触诊法 2.双手触诊法 3.深压触诊法 4.冲击触诊法,浅部触诊法,全手掌与腹部接触、深压,深部触诊法,1.手平方腹部，指端由潜入深下压。2.自左下腹开始，按逆时针“S”形方向评估。,触诊内容,一、腹壁紧张度,二、压痛与反跳痛,三、波动感,四、肿块,五、重要脏器触诊,（一）腹壁紧张度,正常：腹壁柔软但有一定张力腹壁柔软；少数人出现腹肌自主性痉挛肌卫。1.腹肌紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感。它又分为局限性紧张和弥漫性紧张。全腹腹肌紧张度增加：最常见于胃肠穿孔
11、或脏器破裂，评估时腹壁硬如木板为板状腹。此外，结核性腹膜炎、癌行腹膜炎、其腹壁也紧张，担触之犹如揉面团样，称为揉面感或柔韧感。肠胀气、腹水、气腹时，腹部张力增大，但非腹肌紧张。局限性腹肌紧张度增加：见于某些脏器炎症及腹膜时，如急性阑尾炎右下腹紧张；急性胆囊炎右上腹紧张。,2.腹壁紧张度减低：表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。（二）压痛反跳痛： 正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压逐渐加深出现疼痛称为压痛。压痛局限于一点时称压痛点。 临床上常见的压痛点有：1.胆囊点：位于右腹直肌外缘与肋弓与交界处，胆囊病变时，胆囊点常有压痛点。2.阑尾炎：位于脐与髂前上
12、棘连线的外1/3和内2/3交界处，又称McBurney点。,3.消化性溃疡：在上腹部剑突下正中偏左或偏右。 一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；如弥漫，提示炎症扩散。 腹外疼痛可致腹痛、压痛，如：小儿右下肺炎，大叶肺炎放射右上腹痛，心梗反射性上腹痛。鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内： 可将痛区的腹壁皮肤用手抓起，若疼痛加剧压痛来源于腹壁和皮肤。若疼痛程度不变或存在自发疼，则疼痛来源于腹内。也可以让病人将腿伸直作曲颈抬肩动作来加以鉴别，疼痛来自腹壁者作此动作时压痛依然存在；在疼痛来自腹腔内者因收缩的腹肌可将病变与触诊的手隔开，压痛可明显减轻或消失。,当触诊腹部出现压痛后，医生用手指在部位停留片刻，然
13、后迅速将手抬起，如此时病人疼痛加重，表情痛苦称反跳痛，它表明炎症已波及壁层腹膜。 压痛、反跳痛和肌紧张统称腹膜刺激征（腹膜炎三联征），它是急性腹膜炎的可靠体征。,触诊,脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其它来源于和中脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性。 形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬，常是恶性肿瘤的表现。,腹部包块,触诊肝脏触诊,触诊目的：了解肝脏下缘（大小）、边缘、表面情况、质地、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。触诊方法： 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法 冲击触诊法,肝脏触诊单手法
14、,患者仰卧位，双膝曲直，腹式深呼吸。 评估者将右手四指并拢掌关节伸直，与肋缘大致平行的放在右髂窝， 由腹部髂嵴线开始，分别在右侧腹直肌外侧线、腹中线上逐渐上移。 随被评估者呼气时，手指压向腹部深处，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。 如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。,单手触诊法,肝脏触诊双手法,评估者右手位置同单手触诊法，而左手托住被评估者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，是肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，课提高触诊效果,肝脏触诊钩指触诊法,站在患者右肩
15、处，右手指呈钩状，钩触肋缘。适用于小儿，极瘦者。,肝脏触诊,触诊内容：触及肝脏时，应详细描述其大小质地表面状态及边缘压痛搏动,肝脏触诊,肝脏大小：正常：正常人右肋下缘触不到肝脏，少数人于深吸气时可触，但应不超过1cm；正中线剑突下应不超过3cm，少数高的人不超过5cm；或不超过剑突至脐连线上1/3处。异常：肝下缘超过以上水平（肝大？肝下移？）肝下移右侧肺气肿、胸腔积液等；弥漫性肝肿大肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化早期、肝癌、白血病等。局限性肝肿大肝占位性病变，包括肿瘤、脓肿、囊肿等。,肝脏触诊,肝脏质地：从软到硬分3度 软=唇正常肝脏、急性肝炎质地 中等=鼻尖肝淤血、慢性肝炎 硬=额肝癌 囊性感
16、肝脓肿、肝囊肿肝脏表面积边缘： 正常表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致 脂肪肝、肝淤血是表面光滑，边缘圆钝 肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利； 肝癌、多囊肝时表面高低不平，有结节，边缘不整，厚薄 不一,肝脏触诊,压痛：正常肝脏无压痛 如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝脓肿（压痛明显）、肝淤血、肝Ca等。 脂肪肝、肝硬化时无压痛。肝颈静脉回流征：触压肿大的肝时，颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰引起的肝淤血。,肝脏触诊,搏动,肝脏触诊,几种常见肝脏疾病的触诊特点,肝脏触诊,注意事项：1.触诊时以右手食指尖桡侧触肝。2.与患者的呼吸配合，
17、当患者吸气时，手指上抬，上抬速度要落后于吸气动作。3.巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐向上出诊。4.腹直肌发达者，应延腹直肌外缘触诊。5.有腹水者，可用冲击触诊法。大量腹水患者触诊难以明确肝下界。,腹部触诊脾脏触诊,平卧位触诊：被评估者仰卧，两腿屈曲。评估者站在被评估者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第911肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，自下而上触诊，直至触及脾缘或肋缘,脾脏触诊,侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被评估者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，余同上。正常人脾脏不能扪及，排除脾下移的
18、因素（消瘦或胸腔压力增压）外，扪到脾脏则已肿大正常2倍以上。,脾脏触诊,脾脏测量法 深吸气时，脾下缘在肋下2cm至脐水平线以上，只测1线。中度肿大，此时要加测2、3线； 超过起水平线或正中线重度肿大（即巨脾）“1”线（甲乙线）“2”线（甲丙线）“3”线（丁戊线）,脾大的临床意义：,轻度：急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾败血症、钩体病、心内膜炎等质软；中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化、疟疾后遗症、SLE等，质较硬；重度：慢粒、慢性疟疾、血吸虫病等，质地多硬。 在左肋缘下还可能触到其它包块，需与脾脏鉴别： 1.增大的左肾（无脾的切迹） 2.肿大的肝左叶（向右触诊与肝右叶相连） 3.胰尾部囊肿（无脾的切迹）,脾
19、周围炎或脾梗死时，有摩擦感和明显压痛,胆囊触诊,触诊方法： 单手滑行触诊法或钩指触诊（均类似肝触诊），或用1、2只手指点触压。,胆囊触诊,胆囊大小：正常：胆囊位于右肋缘肝脏上的胆囊窝内，不能触及，少数极消瘦的患者可触及胆囊下缘。绝大多数胆囊炎的患者也不能触及胆囊。胆囊肿大：在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。 科握尔氏征（Courvoisier）：指胰头癌压迫胆总管导致阻塞，发生明显黄疸，渐加深，胆囊显著肿大而无压痛。 进行性阻塞黄疸而胆囊不肿大胆总管结石（因并发慢性胆囊炎，是胆囊壁纤维化）,胆囊触诊,
20、如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛评估。方法同下。墨菲氏征：左手掌平放于受检者右季肋间，左拇指钩压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱患者深吸气，吸气中患者突感剧痛而停止呼吸即为阳性。意义：急性胆囊炎,腹部触诊肾脏触诊,触诊方法：肾脏位置深不易触及，应用双手触诊法。患者平卧或站立位一般只能触及肾下极，呈蚕豆状，同时患者有酸胀或恶心感。,肾脏触诊,触诊内容：正常一般不能触及。游走肾、肾下垂、肾肿大时可触及。游走肾肾脏在腹腔内不固定。肾下垂深吸气时能触及1/2以上的肾脏。,肾脏触诊,触诊方法：触诊右肾时，评估者将左手托住受评估者的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端
21、置于肋弓下方，嘱检查者作腹式呼吸，右手逐渐压向腹腔深处，同时用左手将后腹壁前推即可触及肾下极。触诊左肾时，评估者左手绕过腹前方，手掌托于左侧后腰部，右手同上触诊。触诊肾脏时注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛感及活动度。,肾脏触诊,触诊内容肾脏压痛点：肋脊点背部第12肋与脊柱交界处。肋腰点背部第12肋与腰大肌交界处。触诊异常临床意义：肾脏压痛点：季肋点提示有肾脏疾病肋脊点，肋腰点肾炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等）的压痛点,肋脊点压痛点,肋腰点压痛点,腹部触诊膀胱触诊,触诊方法：正常人一般情况下不能触到，膀胱充盈到相当程度可触及。可用单手滑行触诊法。由脐水平线开始从上而下，轻柔滑动
22、触诊。膀胱 增大多为积尿所致，扁或圆形，囊性感，按压时憋胀，有尿意。常见于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病导尿后此肿物消失提示尿潴留。,腹壁叩诊,直接叩诊法：主要用于大量腹水的叩诊。间接叩诊法：主要的叩诊方法。病人采取仰卧位，叩诊顺序同触诊。,腹部叩诊音,正常叩诊音：正常情况下大部分区域均为鼓音。浊音区肝胆脾、膀胱区，两侧腰肌附近。异常叩诊音：鼓音区缩小肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。鼓音区扩大胃肠胀气，胃肠穿孔，麻痹性肠梗阻。,肝脏叩诊,肝上界叩诊方法： 右锁骨中线右腋中线右肩胛下角线。 由上向下叩诊。,肝脏及胆囊叩诊,肝脏浊音界：肝相对浊音界即肝上界。清音浊音时。肺与肝组织重叠区域。肝绝对
23、浊音界即肺下界。浊音实音时。一般较相对浊音界下移12肋间。,肝脏及胆囊叩诊,肝脏下界：肝下界由下向上叩诊，鼓音浊音时。一般叩出的肝下界比触诊得出下缘高12cm。,正常肝浊音界（匀称体型）： 上界 下界上下径即肝浊音界（匀称体型）： 右锁骨中线上约911cm。,肝脏及胆囊叩诊,肝浊音界异常：肝浊音界缩小急性肝坏死、爆发性肝炎、胃肠胀气、肝硬化。肝浊音界扩大肝炎、肝癌、脓肿、肝淤血、膈下脓疡肝浊音界消失胃肠穿孔、人工其胀、间位结肠。代之以鼓音。肝浊音界下移肺气肿、有张力性气胸。肝浊音界上移右肺不张、肺纤维化。,肝脏及胆囊叩诊,肝区叩击痛：方法：左手掌平放在右肝区，右手握拳用尺侧轻叩左手背，若检查者
24、感到疼痛为肝区叩击痛。肝区叩击痛正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断肝炎、肝脓肿或肝Ca有一定意义。胆囊叩击痛：胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎。,脾脏叩诊,脾脏叩诊：因触诊不满意或在肋缘下触及很小的很小的脾缘时，宜做叩诊。宜用轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾脏浊音区：左腋中线第911肋间，上下约47cm，前缘不超过腋前线。 脾脏浊音区异常：脾脏浊音区扩大脾肿大；脾脏浊音区缩小做气胸，胃扩张，肠胀气。,胃泡鼓音区的叩诊,取仰卧位或右侧卧位叩诊。胃泡鼓音区扩大与胃内含气量有关，如：急性胃扩张，幽门不全梗阻。胃泡鼓音区缩小：左侧胸腔积液、脾肿大。,肾
25、脏叩诊,肾区叩击痛：取坐位或侧卧位，叩击脊肋角。正常人肾区叩击痛阴性。肾脏叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、结石等。,膀胱叩诊,当触诊结果不满意时叩诊，方法：由上而下叩向耻骨联合。意义：当膀胱充盈时，耻骨联合叩出圆形浊音界，排尿后消失，与子宫增大、子宫肌瘤、卵巢囊肿不同。,听诊,腹部听诊主要区域：上腹部、脐周、右下腹,肠鸣音：,肠鸣音,振水音,血管杂音,振水音： 在被检者上腹 部做冲击触诊时所闻气液相撞的“咣啷”声，即为振水音。 临床意义：若病人空腹或饭后4-6h出现，见于幽门梗阻、胃扩张等。血管杂音： 动脉性杂音，常见服主动脉瘤或狭窄。 静脉杂音，常见于静脉血流增加。,肠鸣音,振水音,血管杂音,常见腹部疾病查体特点,胃肠炎肠梗阻消化道穿孔胆囊炎，胆石症胰腺炎尿储溜阑尾炎,临床思维很重要,怎么考虑？只有想不到，没有办不到。什么顺序？视、触、叩、听。怎么确定？检查、化验来证实怎样处理？汇报医生，按原则来。,谢谢观看！,
