1、Free Powerpoint Templates,中药的临床合理应用周志祥,一、中药的定义二、合理用药的基本原则三、背景资料四、如何合理使用中药五、常见中药不合理用药现象,主要内容,概念内涵：（1）药物本身的独特性能表述（2）药物功效用中医药学的术语表述（3）药物配伍使用时，按“君臣佐使”关系配伍组成复方定义：以中医药理论体系的术语表达药物性能、功效和使用规律，并在中医药理论指导下所用的药物。包括中药材、中药饮片、中成药,第一部分,中药的定义,合理用药的基本原则,安全有效经济方便,第二部分,（1）正确的诊断（2）注意病史和用药史（3）注意个体化用药（4）严格掌握适应证（5）注意药物相互作用（
2、6）注意不良反应（7）注意药物的选择和用法（8）注意方便用药（9）注意药物经济学,第二部分,合理用药的基本原则,背景资料,目前上市中成药多达9000余种，临床常用的有1000多种 70%以上的中成药是由综合医院的西医医师开出的 临床不合理使用中成药接近四成药品不良反应信息通报中有关中成药的有18期 （其中中药注射剂9期）,第三部分,背景资料,2012年药品不良反应年度报告中指出：全国药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告120余万份，其中中药占17.1%。共收到14个大类中药注射剂报告10.3万例次，其中严重报告5500余例次，占5.3%。与2011年相比，中药注射剂报告数量同比增长
3、58.2%，高于国家药品不良反应监测数据总体报告增长率。,第三部分,背景资料,2012年全国药品不良反应监测网络收到的严重报告中，中成药例次数排名前20位的均为中药注射剂。中药注射剂严重报告例次数排名前10位的品种依次为：清开灵注射剂、参麦注射剂、双黄连注射剂、血塞通注射剂、丹参注射剂、香丹注射剂、生脉注射剂、血栓通注射剂、脉络宁注射剂、黄芪注射剂。,第三部分,背景资料,从药品不良反应/事件报告的患者用药情况看，中药注射剂与其他药品联合使用现象较为普遍，且有可能增加安全风险，提示临床使用中应谨慎联合用药，并加强对患者的不良反应监护。,第三部分,如何合理使用中药？,中医基本理论的特点整体观念辨证
4、论治,第四部分,整体观念,中医学认为人体是一个有机整体，各组织器官是不可分割的，功能上互相协调、互相为用，病理上互相影响。同时认为人类生活在自然界中，人体生理功能和病理变化，直接或间接地必然受到自然环境、地理和气候的影响。所以中医在诊断疾病时非常强调整体观念，临床中要根据病情的具体表现，因时、因地、因人制宜，全面考虑，不能孤立的用一个任何症状而概括疾病全面。,第四部分,整体观念,乙脑流行1954年 石家庄 -白虎汤1956年 北京-白虎汤+苍术,第四部分,辨证论治,辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医在治疗疾病中常称的理、法、方、药的高度概括。中医认为同一种病可以包括不同的证，不同的
5、病在其发展过程中可以出现相同的证，因此中医诊治特别强调采用“同病异治”或“异病同治”的方法。,第四部分,同病异治,感 冒西医使用中成药： “我一般都用双黄连，药物说明书上写得很清楚，这个药有广谱抑菌抗病毒作用和消炎解热作用。”西医：感冒清热颗粒中医：风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、少阳感冒、体虚感冒,第四部分,同病异治,胃肠炎寒湿型胃肠炎藿香正气水方源：藿香正气源于宋代太平惠民和剂局方，被称为“祛湿圣药”组方：苍术、陈皮、厚朴（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油。,第四部分,同病异治,湿热型胃肠炎主治范畴以“热”为主，即腹泻同时伴有舌苔厚、黄腻、消化不好、发烧明显、
6、肛门灼热甚至脓血便。香连片：主要有木香、黄连，可用于肠炎、腹泻、发烧葛根芩连滴丸：可治疗急性胃肠炎引起的大便急迫，黄水样便。,第四部分,异病同治,补中益气妇科：子宫脱垂外科：肛门脱出消化科：胃下垂,健脾益气，升阳举陷,第四部分,脾气虚弱，中气下陷，不能升举,补中益气丸,活血化瘀 改善供血,速效救心丸 复方丹参片 川芎、冰片 丹参、三七、冰片 温 微寒 偏 凉,第四部分,如何合理使用中药？,主要两方面区别,升降浮沉 寒热温凉 川芎 升 温 丹参 降 微寒,第四部分,从药物寒热温凉特性分析,从药物升降浮沉特性分析,活血化瘀，行气止痛，芳香温通 适合于气滞血瘀，四肢不温，尤其是当天气寒冷情况下，心肌
7、缺血加重的患者 活血化瘀，凉血除烦，凉血活血 适用于血热瘀滞、烦热体质的心脑血管疾病患者,“上达巅顶，下通血海， 中开郁结，旁达四肢” 适用于心肌缺血伴有脑供血不足、缺血性卒中者 “降而行血” 适用于烦热体质甚至“血热上冲”的心脑血管患者,川芎丹参,第四部分,川芎辛、温、散证治1、肝郁气滞：胸胁疼痛2、外感风寒：偏正头痛、身痛3、风湿痹证：发热恶寒、关节痛、 筋脉拘挛4、血瘀气滞：痛经、胸痹心痛 “气滞，脑供血，寒象” “郁”,第四部分,丹参苦、寒、降证治1、血热瘀滞：痛经2、热病伤营：心烦不眠3、阴虚火扰：失眠、头晕、烦热不安 “烦”,第四部分,三七三七活血止血，止血不留瘀 适合于血瘀、出血
8、或既有出血又有缺血者，但其上达颠顶作用不如川芎，降而行血作用不如丹参三七制剂血塞通、血栓通 经过提取分离，去除了止血成分，只保存了活血作用，出血不宜用！,第四部分,常见中药不合理用药现象,未辩证施治，“药”和 “证”不相符 “剂量”与“疗程”不合理 剂型选择不合适中成药的不合理联用 中西药的不合理联用 滥用补药临床不合理用药举例,第五部分,1、未辩证施治，“药”和 “证”不相符,如临床诊断为缺血性中风属气阴亏虚证，选用的是用于心血瘀阻证的红花黄色素 “发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，心血管病用香丹针”最能说明不辩证用药的情况。,第五部分,常见中药注射剂辩证,参麦针、生脉针：益气固脱、养阴生津
9、。（气阴两虚证）参附针：益气固脱。（气虚阳虚证）黄芪针：益气固元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿。（心气虚损、血脉瘀阻证）刺五加针：平补肝肾、益精壮骨。（肝肾不足证）香丹针（复方丹参针）：祛瘀止痛、活血通经、清心除烦。（气滞血瘀证）,第五部分,血塞通、血栓通：活血祛瘀、通脉活络。 （瘀血阻络、心脉瘀阻证）灯盏细辛注射液：活血化瘀、通经活络。（瘀血阻络证）疏血通注射液：活血化瘀、通经活络。（瘀血阻络证 ）脉络宁注射液：养阴清热，活血祛瘀 。（阴虚内热、血脉瘀阻 ）丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络 。（瘀血闭阻 ）,第五部分,常见中药注射剂辩证,药不对证与ADR症状的关系,关系发热反应清热解毒类注射液
10、腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方丹参注射液心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,第五部分,2、“剂量”与“疗程”不合理,日本的小柴胡汤事件1990年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。经过大
11、量研究，1994年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典，日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程，例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。1995年，小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本医疗保险范围147种汉方制剂总销售额的25%。1996年3月，媒体披露：自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。厚生省立即发出紧急通知。民众对此反响强烈。是谓小柴胡汤事件。,第五部分,2、“剂量”与“疗程”不合理,欧洲
12、的马兜铃酸事件在比利时，1990-1992年有1741人服用同一家诊所开出的减肥药“苗条丸”，一般服用都在一年以上，有的长达三年。150名女性服用者中有70个被查出肾脏受到损害，其中严重的还需要做血透治疗和肾移植。一家比利时研究机构指出：是马兜铃酸中毒所致。一些媒体便以“马兜铃酸肾病”为题进行报道。该国卫生部于是发布文告，劝所有近十年来服用过中药制剂的人去检查他们的肾功能。有些西方国家开始报道所谓的“马兜铃酸”事件。,第五部分,3、剂型选择不合适,中药注射液的滥用2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上人均2.5至3.3瓶的水平。在西方国家，输液是仅对急救
13、患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成了一种就医文化。,第五部分,4、中成药的不合理联用,大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸-风寒湿痹证-附子川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸-止咳化痰-川贝、半夏,第五部分,4、中成药的不合理联用,尿毒清冲剂中含有半夏金匮肾气丸中含有附子,第五部分,5、中西药的不合理联用,六神丸、救心丹、麝香保心丸（含蟾酥等强心苷成分）与洋地黄、地高辛、毒毛旋花子苷K等强心苷合用。,第五部分,5、中西药的不合理联用,含钙较多的中药或中成药，如石膏、龙骨、牡蛎、珍珠、蛤蚧及瓦楞子等，与洋地黄类、强心苷类药物合用炭类中药与多酶片、胃蛋白酶联用,第五部
14、分,5、中西药的不合理联用,含钙、镁、铁等金属离子的中药，如石膏、瓦楞子、牡蛎、龙骨、海螵蛸、石决明、赭石、明矾等及其中成药， 与四环素类抗生素联用 与异烟肼联用 与左旋多巴联用,第五部分,5、中西药的不合理联用,含鞣质较多的中药及其中成药，如五倍子、地榆、诃子、石榴皮、大黄等：与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等消化酶类药物联用；与维生素Bl合用；与四环素类抗生素及红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氨霉素、氨苄青霉素等同时服用；与麻黄碱、黄连素、士的宁、奎宁、利血平及阿托品类药物合用；与含金属离子的西药如钙剂、铁剂、氯化钴等合用；与对肝脏有一定毒性的西药四环素、利福
15、平、氯丙嗪、异烟肼、无味红霉素等联用；与磺胺类西药同服,第五部分,6、滥用补药,在中成药中，补益剂占有一定比例。使用补益剂时应根据人体气血、阴阳、脏腑、经络的自身特点，遵循“虚则补之”的用药法则。但在现实生活中很多人对补益药的认识存在误区，认为补益药即是营养药，是滋补品，甚至将其视为保健食品，这是非常错误的。,第五部分,7、临床不合理用药举例,病例1临床诊断：乳腺增生处方：小金胶囊+乳癖消片点评：小金胶囊含制草乌，乳癖消片含天花粉，属配伍禁忌十八反,第五部分,病例2某女，73岁临床诊断：冠心病处方：六味地黄丸+生脉饮+感冒清热颗粒点评：六味地黄丸属滋补药，不宜与解表药感冒清热颗粒同用，容易造成
16、邪气留滞，不利于外感邪气的发散,第五部分,7、临床不合理用药举例,病例3某女，52岁临床诊断：高血压、上感处方：通宣理肺口服液+感冒清热颗粒点评：通宣理肺口服液含有麻黄，高血压患者不适用，因为麻黄含有类肾上腺素，能使周围血管收缩，引起血压升高禁忌症。,第五部分,7、临床不合理用药举例,病例4临床诊断：肾炎处方：血尿胶囊+肾安胶囊+金水宝胶囊+通滞苏润江胶囊金水宝胶囊用于肺肾两虚证，属虚证，肾安胶囊用于湿热蕴结证，属实证。同时使用治疗虚证和实证的中成药，属不合理配伍通滞苏润江胶囊主要用于风湿、类风湿关节炎，关节骨痛，属适应证不适宜处方,第五部分,7、临床不合理用药举例,病例5临床诊断：高血压、脑梗后遗 处方：强身胶囊8盒+活血通脉片8盒+舒筋胶囊6盒+胃苏颗粒4盒+活力源胶囊5盒胃苏颗粒主要用于肝胃气滞型胃病，本病例选用胃苏颗粒属适应证不适宜处方。强身胶囊与活力源胶囊组成相同，功效相似，属重复用药。 舒筋胶囊主要用于风寒湿痹所致四肢麻木，筋骨疼痛，行步艰难。本病例选用舒筋胶囊属适应证不适宜处方 舒筋胶囊含有毒中药马钱子，不宜长期服用，本处方一次开具40天以上的剂量，有蓄积中毒的可能。,第五部分,7、临床不合理用药举例,
