1、从皮肤到骼耻束”,腹股沟管的体表投影,用局部麻醉,切开皮肤,切开皮下Campers筋膜,用钳分离Scarpa筋膜,用拉钩拉开到腹外斜肌腱膜,在腱膜下注局麻药,切开腹外科斜肌腱膜,显示神经,腹股沟韧带,外环下提睾肌包裹的精索,用阑尾钳提起精索,切开提睾肌,分离出精索,用小拉钩拉至内环水平,腹股沟管的后壁腹横筋膜,再次注射局麻（内环周）,这可能是名言：斜疝疝囊与精索紧密相联，直疝与精索无关。,切开精索内筋膜,切开精索内筋膜,切开斜疝疝囊,疝内容物,钳夹处为疝囊与腹横筋膜之的腹膜前间隙。,箭头所指处为疝囊颈内环增厚部分，教授说大约95%以上的斜疝都有这种结构，是什么胚胎的遗迹，还有什么肌？（请知情的
2、人补充），不过记的清楚的是教授说这个增厚部分与其后面的精索有紧密的粘连，分离时要注意。,厚部分背面与精索有紧密的粘连，可通过注入麻药或水利于分离。,高位结扎 疝囊,高位结扎 疝囊,高位缝扎疝囊,再次显露腹股沟韧带，内环，等结构。镊子提起的是提睾肌。,剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜。,显露出与腹股沟管并行的髂耻束。,最后是陈教授的问题。,放上陈双教授与戎祯祥主任的的新著腹股沟的TEP手术（中山大学出版社出版）中的第1章 腹股沟区域的解剖中的部分内容。希望能为对此方面感兴趣的朋友们提供一点点帮助。,第1章 腹股沟区域的解剖腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深
3、刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。第1节 腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。一、腹外斜肌腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无
4、肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内,界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。腹外斜肌腱膜的纤维自
5、外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。图3-1：腹股沟区主要韧带二、腹内斜肌与腹横肌腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合
6、腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。三、腹横筋膜腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性
7、有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monks hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。(图3-2)四、髂耻束 髂耻束(iliopubic tract或称股深弓crural arch)是英国学者Alexander Thomson发现并命名的，故又称为Thomosn氏韧带。长期以来由于我们中
8、文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一其认识都甚少。近年来，特别是腔镜技术进入疝外科领域，TEP手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构，使我们从新认识髂耻束。髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的倍。因此，并不明显。疝外
9、科中髂耻束具有多种意义，Shouldice34修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。TEP手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。五、Bogros间隙和Retzus 间隙Bogros间隙(Bogros space)为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，内侧是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容易将,腹壁与腹膜分开。这一间隙是法国解剖学家和外科医生Bogros在1832年提出的，当时是为了找寻结扎下肢血管的途径，后来又发现这一间隙与女性盆腔脓肿的扩散有关。现在对疝外科而言，Bogros间隙的意文在于
10、它是后进路修补(Stoppa，Nyhus修补)和腹腔镜修补(TEP及TAPP)经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。Retzus 间隙(Retzus space)又称为耻骨后间隙或膀胱前间隙，这一间隙在腹直肌后方很容易到达，向下即达耻骨后间隙。TEP手术是利用这一间隙建立操作空间。六、神经支配在腹股沟区域的神经主要有三：即髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。从脐水平至耻骨结节水平的前下腹壁皮肤和部分外生殖器的皮肤由第10胸神经（脐水平）至第12胸神经（肋下神经）的主干分支及第1腰神经支配。胸神经有前、侧皮肤分支。第1腰神经的主干分支参与髂腹下、髂腹股沟神经的组成。髂腹下神经有一
11、侧支在髂嵴正上方的腹外斜肌潜出，支配臀部上侧方的皮肤。疝修补术中更为重要的是髂腹下神经的前支，它从腹股沟管外环的正上方的腹外斜肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和大阴唇。生殖股神经的生殖支和股支结合或分为两支从腰大肌的前面潜出。生殖支通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，支配睾提肌神经仅有的支配肌，或者生殖股神经穿过精索，当穿出腹股沟管外环侧方后，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支来源于第12腰神经，穿过或者在腹股沟韧带和
12、下方穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤。（图3-3） 腹股沟管,斜疝的结构（示意图）,切口标志,显露腹股沟韧带,显露腹股沟韧带,显露腹股沟管中的髂腹下神经和髂腹股沟神经，注意保护，不要随意切断。,再用阑尾钳提起精索（这里的精索是由精索内筋膜包裹的，教授说若为斜疝一定在其中，你不要刻意去找，直疝在精索的内侧，一般与精索无关）,用电刀切开提睾肌，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,截图中白色箭头所指的为精索脂肪瘤，所谓的精索脂肪瘤是腹膜后脂肪沿续下来的，教授说真性精索脂肪瘤是罕见的。绿色箭头所指的为斜疝疝囊,教授的名言：斜疝疝囊与精索紧密相联。这就是为什么
13、要先游离精索。,将疝囊完整的从精索上剥下来。（这可是要点技术和耐心的呀）,在腹横筋膜与腹膜之间注射局麻药（5-10ml），一是为了止痛（腹膜为体神经支配，痛觉是明显的），二是为了下一步分离腹膜前间隙做准备的。,分离腹膜前间隙，教授的方法是填入纱布（一般的方纱，共三块，顺着疝囊颈向下，分别在1点钟，4点钟和8点钟方向填入下去）纱布是湿的，可用点麻药,这是填入纱布的示意图,填塞第2块纱布。,将疝囊内翻（三把钳子分别提着疝囊颈肩部，另一钳子夹住底部内翻）,用可吸收线缝闭疝囊,用手指伸进腹膜前间隙，检查刚刚纱布分离的间隙是否够大，中间有无间膈。,这是UHS疝补片，下层中有可吸收的成分，较PHS相比，下层补片更挺，更易放平。,直接从内环缺损处塞入补片，用手指将下层补片展平。,上层补片有些偏大，可做修剪。,将上层补片剪开一侧，固定精索。,缝合固定上层补片数针。,用可吸收缝线，连续缝合腹外斜肌腱膜,缝合皮下皮肤。术毕。,
