1、血清食欲素-A对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断价值分析,1、背景,关于儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS） 关于Orexin-A 关于Orexin-A与OSAHS的关系 研究目的,1.1儿童OSAHS,是一种以上呼吸道部分阻塞和/或间歇地完全阻塞（阻塞性呼吸暂停）为特征的睡眠呼吸紊乱 .最常见的病因是扁桃体及腺样体肥大。主要表现为睡眠模式改变和睡眠时通气的中断 .,1.1儿童OSAHS,临床表现：夜间打鼾、张口呼吸、睡眠不安等。如果不及时治疗，可能导致生长障碍、心血管疾病、学习能力差、认知功能
2、障碍，严重者甚至引起儿童猝死。手术切除扁桃体、腺样体是治疗儿童OSAHS的主要方法，手术有效率达90%.,OSAHS与PS,儿童OSAHS的发病率为2%，而鼾症（PS）的发生率为20%.PS是指不伴有阻塞性呼吸暂停、睡眠中频繁觉醒或气体交换异常的打鼾。,1.1儿童OSAHS-诊断,PSG监测是诊断小儿OSAHS 的金标准 .PSG 可提示睡眠的结构，口鼻气流和胸腹式呼吸运动、心电图、脑电图、腓肠肌肌电图、SaO2及 L SaO2 , AI、 HI、 AHI、MAI等指标。PSG缺点：价格昂贵、耗费时间、人力，不能在自然睡眠状态下监测等原因，不适用于流行病学调查及临床筛查 。目前能为儿童做睡眠监
3、测并进行结果分析的睡眠实验室还不多 从而延误确诊和治疗时间,1.1儿童OSAHS-诊断,如果有其他简易方法（如：一种血清学指标）来初步筛查可疑病人做进一步的PSG 检查，使它能够被早期诊断、早期治疗，将会有很重要的临床意义。,1.2关于Orexin-A,Orexin-A是一种存在于下丘脑，具有重要调节功能的神经肽，对睡眠与觉醒也有重要调控作用。Orexin能神经元密集地投向参与睡眠调控的脑区。 Orexin基因敲除小鼠可产生与人发作性睡病极为相似的症状和脑电图表现。Nishino等报道84.2%的发作性睡病患者脑脊液及血浆中Orexin-A水平明显降低。另外，在篮板、脑室或侧脑室内局部注射Or
4、exin可引起睡眠减少、觉醒增加。因此，可以确定中枢Orexin系统对睡眠-觉醒周期的调控起关键作用。,1.3 关于Orexin-A与OSAHS的关系,在成人国内外已有关于OSAHS患者血浆Orexin-A水平变化的报道，但结果尚不一致。Sakurai S等认为Orexin-A 是反映OSAHS严重程度及治疗反应的血清学指标，可作为筛选临床可疑OSAHS患者的一种准确和廉价的方法。然而，有关Orexin-A水平与儿童OSAHS的关系方面国内外尚未见报道。,1.3关于Orexin-A与OSAHS的关系,OSAHS病理生理学的基础改变是反复发作的低氧血症和高碳酸血症，由此可导致神经体液的一系列改变
5、。我们假设OSAHS患儿在导致神经体液的一系列改变的同时，也引起Orexin-A的改变 。,1.4 研究目的,本研究通过临床诊断试验的评价方法，评估Orexin-A 在筛选OSAHS时作为血清学指标的用途。从而为儿童OSAHS的诊断寻找一种较为准确、价廉、易于推广的诊断方法。,2、资料与方法，2.1研究对象,自2005年10月至2006年10月因睡眠打鼾在我院门诊就诊及住院的儿童 。所有患儿经询问病史、进行相关检查排除心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌、代谢性疾患以及神经肌肉病者。所有受试者均食欲正常，均无食欲亢进或厌食情况。,2.2 研究方法 ：技术路线,打鼾儿童 检测血清orexin-
6、A PSG监测 OSAHS组 对照组 统计学分析、诊断价值评价,2.2 标本的采取及盲法测定,测量采用单盲原则，检测者在未知被测标本所代表患者的确诊诊断的前提下完成定量检测工作。采用竞争酶联免疫分析法(EIA)测定血清Orexin-A水平，所用试剂盒购自浙大生物基因工程有限公司，由美国ADR公司生产，所有标本严格按照说明书操作。,2.2研究方法 ：PSG监测,采血当晚全部受试者均采用澳大利亚COMPUMEDICS公司E系列多导睡眠监测仪进行PSG监测。监测时间为自受监当晚就寝至次日早晨觉醒连续检查至少7小时。检测项目包括脑电图、眼动电图、口鼻气流、胸腹运动、SaO2等指标，根据监测结果计算MA
7、I、AHI、LSaO2、MSaO2等，同时计算BMI。,2.2 诊断OSAHS的金标准,诊断标准依据中华医学会耳鼻咽喉科分会2002年4月制定的诊断依据并参考国内外其它文献来制定，即：睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50%以上，持续时间6s，伴血氧饱和度下降4%为低通气；口鼻气流停止6s为呼吸暂停；以AHI5次/h,伴LSaO292%作为儿童OSAHS的诊断标准。按AHI将OSAHS组又分为轻度组（5次/hAHI10次/h）、中度组（10次/hAHI20次/ h）、重度组（AHI20次/ h）。,2.2 PS诊断标准,PS(对照组)：（1）睡眠时打鼾（2）无打鼾引起的白天症状或睡眠紊乱（3）
8、PSG的表现为经常在睡眠中有长时间的打鼾睡眠期间无觉醒、睡眠不受干扰、血氧饱和度和二氧化碳在正常范围表现为该年龄正常的睡眠形式表现为该年龄正常的睡眠中呼吸形式不符合其他睡眠障碍性疾病的诊断标准。,样本含量,经金标准确诊为 OSAHS的（AHI5次/h）患儿40例（OSAHS组），男24例，女16例，年龄7.01.4岁；其中，轻度14例、中度17例、重度9例。排除OSAHS者（原发性鼾症）纳如对照组为20例（AHI5次/h），男12例，女8例，年龄7.31.2岁；,2.3统计学处理,采用PEMS 3.1统计软件和Microsoft Excel 2000软件进行处理和分析 以PSG 监测结果作为金
9、标准，根据血清Orexin-A不同水平与金标准比较得出的灵敏度、假阳性率（1-特异度）绘制ROC曲线确定血清Orexin-A最佳截断值，使用Microsoft Excel 2000软件计算诊断性试验的灵敏度、特异度,对数据进行分层处理，计算不同检测水平的阳性似然比。,3.结 果3.1各组研究对象基本情况比较,OSAHS组的年龄（7.01.4）与对照组（7.31.2）相比（t=-0.31，P=0.71）,以及两组间男/女性别相比差别均无统计学意义（P0.05）。OSAHS组BMI与对照组比较差异无统计学意义（t=-0.92，P0.05）。,表1 两组研究对象睡眠监测指标及血清Orexin-A水平
10、比较,）,表2 不同血清Orexin-A水平诊断OSAHS的灵敏度和特异度,图2 检测血清Orexin-A来诊断OSAHS的ROC曲线,A,A,表3 血清Orexin-A筛查OSAHS的敏感性及特异性,注：1）血清Orexin-A水平大于0.36ng/ml 者认为阳性,血清Orexin-A筛查OSAHS的诊断价值评价,如果患儿Orexin-A水平高于0.36ng/ml（最佳截断值），则患儿患有OSAHS的可能性增加，其灵敏度为85.00%，特异度为80.00%。正确判断OSAHS的阳性似然比4.25，结果与PSG诊断的符合率（一致率）为83.33%， Orexin-A0.36 ng/ml时诊断
11、OSAHS的阳性预测值为84.37%，而排除OSAHS的阴性预测值为82.14%。,OSAHS患儿血清Orexin-A分层检验结果,结果显示：Orexin-A0.26ng/ml时，+LR为0.125；0.26Orexin-A0.32ng/ml时，+LR为2.19；0.32Orexin-A0.38ng/ml时，+LR为3.58；0.38Orexin-A0.44ng/ml时，+LR为9.83；0.44ng/mlOrexin-A时，+LR为47；应用阳性似然比，可计算疑诊患者患OSAHS的验后概率，进而估算其患病的几率。,表4 OSAHS患者轻、中、重组血清Orexin-A水平比较（ xs ）,表5
12、 OSAHS组血清Orexin-A水平与各睡眠监测指标相关性分析结果,OSAHS组手术前后各项指标及血清Orexin-A水平变化,4、讨 论,在我国，人口基数大，儿童病人多，而医疗检查设施少，特别是儿童PSG检查，由于费用、人员、设备等方面原因，还不能广泛开展，在这种情况下，寻找能够初筛OSAHS的方法就显得尤为重要。近年来的研究表明Orexin-A可以影响下丘脑多个内稳态中心区，并进一步控制觉醒状态，通过下丘脑背缝核区和篮板区的神经活动来提高觉醒程度从而抑制快动眼相睡眠（REM）。,4、讨 论,虽然儿童OSAHS与成人在病因、发病机制及临床表现等方面有所区别，但也存在着严重的睡眠结构的紊乱，
13、特别是深睡眠和快动眼睡眠（REM）减少。根据以上论点用检测血清Orexin-A水平来初步筛查OSAHS理论上是可行的，我们对实际病人进行的研究结果，也证实了这一点。,4、讨 论,儿童OSAHS患者血清Orexin-A水平显著高于对照组且OSAHS重度组Orexin-A水平高于轻、中度组。界值以Orexin-A0.36ng/ml时综观效果最好，在此水平上血清Orexin-A筛查诊断OSAHS的灵敏度为85.0%，特异度为80.0%。 若Az为0.70.9，诊断价值为中等；由此可见本研究用检测Orexin-A来诊断OSAHS有中度准确性。 以上结果表明，血清Orexin-A可以作为一种血清标志物来
14、初步筛查可疑OSAHS患儿。,4、讨 论,此方法与PSG诊断的结果相比时，二者相同的百分率为83.33%。Orexin-A0.36 ng/ml时正确诊断OSAHS的阳性预测值为84.37%，也就是说Orexin-A0.36 ng/ml时患有OSAHS的概率时84.37%，我们认对这部分患儿应尽早做PSG监测，以便及时对存在OSAHS者进行治疗。而排除OSAHS的阴性预测值为82.14%，也就是说Orexin-A0.36 ng/ml时排出OSAHS的概率为82.14%，对这部分患儿可结合临床表现，建议门诊随访。,4、讨 论,我们对血清Orexin-A水平作了分层检测分析，得出各层的阳性似然比（+
15、LR），临床医师可根据就诊病人的病史、症状、体征，以及其他一些问卷资料和实验室指标，估计其患病的验前概率，并通过血清Orexin-A检测结果得出的+LR，可初步计算疑诊病人患OSAHS可能性，有助于进一步诊断及治疗OSAHS患儿。,4、讨 论,而且12例OSAHS患者术后血清Orexin-A水平较术前降低。提示血清Orexin-A能够反映OSAHS患者治疗效果。 血清Orexin-A水平与AHI、觉醒指数呈正相关，与LSaO2、MSaO2呈负相关。这些结果提示：患者血清Orexin-A水平与OSAHS的临床严重程度是相关的，有助于早期识别OSAHS患儿，以采取积极有效的治疗措施。,4、讨 论,
16、需要指出的事，我们研究结果的敏感性和特异性不是很高，这可能与我们的样本量较小有关。如果增加样本量，况且能够与临床表现筛查OSAHS联合进行筛检，可能会大大提高敏感性和特异性，对临床将更有指导意义。,4、讨 论,检测Orexin-A水平只需患者清晨血约12ml，无需添置新的机器（尤其是昂贵的PSG仪）。无需睡眠检测技术专业人员，更无需患者入院留观，对病人的生活和睡眠无影响，检查费用低，因而容易被患者接受。可以有效而可靠的在门诊初筛OSAHS患儿以及鉴别OSAHS 和PS。,4、讨 论,儿童OSAHS患者血清Orexin-A水平升高，其可能原因为：由于缺氧造成儿童夜间不断觉醒、睡眠片段化，间歇性缺
17、氧导致交感神经系统的活性增加，从而使下丘脑后部的食欲素神经元受到刺激，导致食欲素分泌增加。食欲素神经元可将这种刺激投射到单胺能神经元抑制脑胆碱能神经元的快速眼动活动，从而抑制REM期睡眠，并引起组胺释放，使觉醒增加。而OSAHS患儿恰恰存在明显的REM剥夺现象。因此，食欲素神经元兴奋传递增加，不仅影响了患者的微觉醒，而且导致血清Orexin-A水平增高。而本研究中血清Orexin-A水平与觉醒指数呈正相关也符合上述观点。,4、结论,综上所述，我们认为，检测血清Orexin-A水平,由于它的无创性、安全性、易行性、廉价性以及诊断的可靠性，也许可以作为一种生物学指标来初步筛查可疑OSAHS的患儿并且可以作为判断OSAHS病情严重程度以及治疗效果的血清学指标。但由于目前对Orexin-A临床研究还比较少，通过检测血清Orexin-A来初筛睡眠呼吸暂停低通气综合症仅是一种新尝试，仍然需要进一步大规模多中心随机双盲对照实验来证实。,致 谢,感谢我的导师徐佩茹教授三年来对我思想和学业上的悉心指导和教诲。 感谢多力坤主任在我的课题立题和设计中给予的精心指导和无私帮助。感谢徐秦教授、杨魁兰教授、张卫平教授、严媚主任、李明霞主任以及王莉老师对论文所提出的宝贵意见和建议 。感谢睡眠中心叶红技师 、检验科古丽娜老师 。,
