1、 - 1 - 变更药品经营许可证暨 药品经营质量管理规范认证证书 申请表 申办企业名称（盖章）： 企业联系 人及 电话： 德阳市 食品药品监 督 管 理 局制 - 2 - 填表说明 1.申办变更药品经营许可 证暨药品经营质量管理规范认证证书申请表下载后请如实填写，使用 A4 纸打印； 2.企业真实性声明须由法定代表人或企业负责人（非法人企业）签章加盖公章 ,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录； 3.申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖企业公章；复 印件应注明“与原件一致”并加盖企业公章； 4.根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”； 5.表中所有面
2、积均为使用面积、使用容积；面积单位为平方米，容积单位为立方米； 6.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋； 7.申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。 注：申报时一并提交电子版申请表、在四川医药网络申报系统填写相关内容后导出的 xml 格式电子文档 , 申请变更注册地址、仓库地址、经营范围的，须提交电子版平面布局图。 - 3 - 变更药品经营许可证暨 药品经营质量管理规范认证证书 申 请 表 申请企业名称 （加盖公章） 许可证号 发证日期 有效期至 GSP 证书号 发证日期 有效期至 联系人及联系电话 拟变更内容 变更前的内容 (全部必填 ) 申请变更为（仅
3、填变更内容） 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 仓库地址 经营范围 经营类别 经营方式 - 4 - 人员变更及增加经营范围，涉及以下人员有变动的，变动人员内容必填 岗位 姓名 学历 专业 是否执业药师 专业技术职称或职业资格 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 处方审核员 采购员 收货员 验收员 陈列检查员 中药饮片调剂员 营业员 注： 1. 设置库房的须增加养护岗位。 2. 每个岗位如有两名以上从业人员请据实填报，可增页。 - 5 - 变更注册地址、仓库地址、增加经营范围的，以下内容变动必填 变更后注册地址 使用面积（ m2） 变更后仓库地址 使用面积（ m
4、2） 药品储存用 仓库面积分布 冷库面积（ ） 冷库 容积（ m3） 阴凉库面积（ ） 常温库面积（ ） 特殊管理药品专库面积（ ） 中药饮片库面积（ ） 仓库辅助用房面积（ ） 注：面积、容积均为 使用面积、使用容积。 设施、设备目录表 营业场所设施、设备名称 数量 仓库设施、设备名称 数量 - 6 - 企业真实性声明 *申办变更 *药品经营许可证暨药品经营质量管理规范认证证书 提供的申报材料如下： xxx xxx xxx xxx 以上材料真实合法有效 , 未隐瞒有关情况。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第七十 五条、第八十二条规定情形。无违反行政许可法、药品管理法等有关法 律 法规的其他情 况 。 承诺对申办过程中自身的行为负法律责任。 法定代表人或企业负责人 （非法人企业） （签章）： （公章 ） 年 月 日 - 7 - 县级食品药品监督管理局审查意见表 一、 12 个月内有无违反药品监督管理等相关法规被立案调查的情形及结案情况： 二、企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人有无药品管理法第七十五条、第八十二条规定情形： 开发区分局、县（市、区）食品药品监督管理局 （公章） 年 月 日
