1中国科学技术大学 CSC 博士生导师短期出国项目申请表申请人简况姓名 性别 出生日期最后学位/学历办公电话及手机 E-mail所在单位 学科专业拟出访单位、合作导师简况拟出访国家拟出访合作单位名称合作导师姓名 预计出访时 间年 月 日至 年 月 日国家建设高水平大学公派研究生项目派出学生相关情况曾派出学生姓 名留学国家 留学单位(中英文)公派研究生类别(攻博/联培)留学起止日 期外方导师姓名及联系方式所在单位意见负责人签名: 日期:2
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