1、1 北京 家庭医生签约服务 需求 调查 方案 一、调查目的 此次调查分两部分进行， 从居民和医疗工作者两个角度开展调查，居民部分调查问卷是为了解 北京居民对 家庭医生签约 的认知情况， 家庭医生签约服务 现状、满意程度， 以及对该服务的需求和未来期望； 医护 部分 调查问卷 是为了解 家庭医生签约服务 进展情况， 家庭医生 签约 推广中的困难以及未来预期 ,为 有关部门 健全和完善 家庭医生 签约服务管理机制提供参考依据 。 二、调查范围 全市 16 个区。 三、调查对象 居民部分： 年龄在 18 周岁 以上 且 在 北京市 居住半年以上的常住居民 ； 医护 部分：工作在社区卫生服务 中心 （
2、站） 的 院领导、医生、护士。 四、调查方式 居民部分： 由调查员利用 PAD 进行拦截调查； 医护 部分：由调查员利用 PAD 进 中心 （站） 调查。 五、调查内容 居民部分： 居民 对 家庭医生签约服务 的认知，实际签约情况，对该服务的评价、态度，以及在服务过程中遇到的问题和建议 ； 医护 部分： 家庭医生签约服务 的 进展情况 ，推广过程2 中存在的困难 ，以及在服务过程中遇到的问题和建议。 六、调查时间 2018 年 5 6 月。 七、样本规模 1.样本总量及各区样本分配 居民部分： 全市共 需要 调查 1000 个 有效 样本 （即听说过 家庭医生签约服务 的样 本数要达到 100
3、0 个 。其中， 已 签约 家庭医生 的 被访者应占 40%以上，各区调查样本量见下表。 居民部分 调查样本分布情况表 区 有效样本总量 1 其中： 家庭医生 签约的最低样本量 东 城 80 32 西 城 80 32 朝 阳 100 40 丰 台 80 32 石景山 60 24 海 淀 100 40 门头沟 50 20 房 山 60 24 通 州 80 32 顺 义 60 24 昌 平 70 28 大 兴 60 24 怀 柔 30 12 平 谷 30 12 密 云 30 12 延 庆 30 12 合计 1000 400 医护 部分：全市共调查 社区卫生服务中心（站） 90个，1 有效样本总量
4、指在调查过程中选择了知晓家庭医生签约 服务 的被访者总量。 3 占全部社区卫生服务中心（站）总数的 20%， 每个中心 （站）需要调查该 医院的院领导 1 人 、 全科 医生 2 人 、护士 1 人 ，样本 总量为 360 个。 各区调查样本量见下表。 医 护 部分调查样本分布情况表 区 社区卫生服务中心 （站） 总数 2 调查数 样本总量 东 城 41 8 32 西 城 16 3 12 朝 阳 55 12 48 丰 台 22 4 16 石景山 28 5 20 海 淀 104 20 80 门头沟 12 2 8 房 山 27 5 20 通 州 33 6 24 顺 义 26 5 20 昌 平 16
5、 3 12 大 兴 29 5 20 怀 柔 16 3 12 平 谷 18 3 12 密 云 19 3 12 延 庆 16 3 12 合计 478 90 360 2.调查地点 居民部分： 全市调查样本 需要均匀分布在社区、 社区卫生服务中心（站）、二级 (三级 )医院 。 医护 部分： 被抽中的社区卫生服务中心（站）。 3.配额要求。 （ 1） 尽量覆盖所有 年龄段被访者； （ 2）不留电话或电话有误的问卷数不得超过问卷总 量的 10%。 2 社区卫生服务中心 （站）总数 来源于北京社区卫生服务网。 4 八、抽样方法 居民部分： 各区调查员 在 上述 所列的调查地点 随机拦截被访者。 （ 1）样
6、本分布范围 要 覆盖 上述三类调查 地 点 ，各调查点分布要相对分散（样本量为 60 个以上的区，选择的调查点不能少于 10个） ； （ 2） 每个调查点调查人数尽量分布均匀 ；（ 3）拦截时同为一家人的，只能调查 1 人 。 医护 部分：尽量抽选覆盖社区面积较大，涵盖社区居民较多的卫生服务中心（站），被抽中的卫生服务中心（站）各抽选 1 名院领导、 2 名全科 医生、 1 名 护士参与调查。 九、调查组织实施 本项调查由 北京 市 统计 局 （以下简称市局） 专项处统一部署，各区 统计局组织实施。具体分工如下： 1.市局专项调查处负责调查方案和调查问卷的设计，PAD 程序开发，调查方案、调查
7、问卷和 PAD 使用方法培训，调查数据质量控制及撰写调查报告等工作。 2.各区专项调查科负责制定本区调查方案、组织现场调查、问卷审核、数据质量控制及数据上传工作。 十、调查要求 为提高调查质量，保证调查工作圆满完成，特提出以下要求： 1.制定调查方案。各区参照市局调查方案，结合本区实际情况，制定本区调查方案。 2.制定调查工作计划。确定调查地点、时间和人数（调查开始时间具体到小时），填写调查工作计划表 （格式另发），并在正式调查开始前报送市局专项调查处，经责任督5 导员审核后，再开展调查。 3.开展调查培训。各区统计局根据本方案要求，认真抽选负责本次调查的调查员、督导员，并对其进行培训，讲解调
8、查方案和问卷。未经培训的人员不得参与此次调查。 4.组织现场调查。现场调查至少由 1名调查员和 1名督导员同时完成； 调查员要按照问卷首页的内容，向被访者说明调查的随机原则，消除被访者的顾虑，客观、真实地反映被访者的实际情况和切身感受； 调查完成后及时向被访者赠送调查礼品。 5.调查问卷审核。（ 1）各区专项 调查 科同志必须对问卷结果进行审核、重听录音，无误后“提交”；（ 2）审核过程中，如遇问卷存在问题，及时与调查员联系，确认问卷内容，必要时追访或重访，保证调查质量。 十一、调查进度安排 1.5 月 7 日前，市局专项处部署调查工作并进行培训； 2.5 月 18日前，各区完成调查 方案制定
9、、调查工作人员的培训、现场调查、问卷审核及数据上传工作； 3.6 月 8 日前，市局完成问卷质量抽查和分析报告撰写工作。 十二、调查问卷 1.北京 家庭医生签约服务 需求调查问卷（居民部分） 2.北京 家庭医生签约服务 需求调查问卷（ 医护 部分） 6 北京 家庭医生签约服务 需 求调查问卷 （居民部分） 您好！我是北京市统计局的调查员，为了解北京居民对 家庭医生 签约 的认知情况， 家庭医生签约服务 现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望，我们正在开展一项关于 家庭医生签约服务 需求的调查。请您根据实际情况和真实想法，回答以下问题。对于您所提供的资料，我们将按照统计法严格保密，感谢您的
10、合作！ 第一部分 甄别题 Z1.您的年龄 ？ 1.18 岁以下（终止访问） 2.18 30 岁 3.31 50 岁 4.51 60 岁 5.61 70 岁 6.71 80 岁 7.81 岁 及 以上 Z2.您是我市常住居民吗 ？ 1.是 2.否（终止访问） 第二部分 调查内容 【 A.认知】 A1.您听说过家庭医生签约服务吗 ？ （ 单 选题） 1.听说过 2.没听说过（ 终止访问 ） A2.您是通过哪些途径了解家庭医生签约服务的 ？ （多选题） 1.电视、网络等媒体 2.报刊、杂志 3.医护人员 4.医院宣传品、宣传活动 5.社区宣传栏 6.亲戚朋友 7.其他（请注明） 【 B.签约与服务】
11、 B1.您是否签约了 家庭医生 ？ （ 单 选题） 1.是 2.否（ 跳问 B15） B2.您签约 家庭医生 的方式 ？ （多选题） 1.通过社区医生的介绍后单独签约 2.社区集体签约 3.单位集体签约 4.通过乡村医生介绍 后单独签约 5.包村集体签约 6.自己主动找医生团队签约 7.其他（请注明） 7 B3.您是否知道您的家庭医生（团队）的姓名 （名称） 和联系方式 ？ （ 单 选题） 1.是 2.否 B4.您在社区医院建立过健康档案吗 ？ （ 单 选题） 1.建立过 2.没建立过 3.不清楚 4.签约前就建立过 B5.签约 家庭医生 后， 您或您的家人享受过哪些基本医疗服务 ？ （多选题
12、） 1.常见病、多发病的中西医诊治 2.合理用药指导 3.预约诊疗 4.预约转诊 5.优先住院 6.优先化验检验 7.长处方服务 8.就医路径指导 9.山区、半山区巡诊服务 10.没有服务 B6.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本公共卫生服务 ？ （多选题 ） 1.慢性病 （高血压、糖尿病等） 患者健康管理 2.老年人健康管理 3.预防接种服务 4.0 6 岁儿童健康管理 5.孕产妇健康管理 6.严重精神障碍患者管理 7.肺结核患者健康管理 8.中医药健康管理 9.健康教育服务 10.没有服务 B7.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些健康管理服务 ？ （多选题） 1.康复管理 2.
13、健康监测及指导 3.免费健康体检 4.不良生活方式干预 5.肿瘤筛查 6.健康评估 7.健康咨询 8.免费健康信息送达（短信、微信等） 9.对失能 、半失能 人群提供上门服务 10.远程健康监测 11.没有服务 B8.签约 家庭医生 后，您或您的家人是否享受过为您专门订制的服务个性包 （如：针对高血压、糖尿病、老年男性、老年女性、儿童） ？ （ 单 选题） 1.是 2.否 3.不清楚 B9. 一年内 您参加过 家庭医生 组织的健康教育讲座或咨询活动吗 ？ （ 单 选题） 1.经常参加 2.参加过 2 3 次 3.参加过 1 次 4.没参加过 B10.您觉得 家庭医生 签约 服务 模式是否使得您
14、或您的家人医疗费用更为合理甚至减少 ？ （ 单 选题） 1.是 2.否 8 B11.签约后， 您的 家庭医生是否主动联系、关 心和帮助 过 您或您的家人 ？ （ 单 选题） 1.是 2.否 B12.您对目前 家庭医生签约服务 是否满意 ？ （ 单 选题） 1.非常满意 2.比较满意 3.一般 4.不太满意 5.不满意 B13.目前， 家庭医生签约服务 是一年一签，下一年您是否还愿意签约此服务 ？ （ 单 选题） 1.愿意 2.不愿意 3.没想 好 B14.签约 家庭医生 如果可以享受更多实际的服务，但同时需要支付一定的服务费，您对于此项费用所能接受的价位是多少 ？ （已签约的，跳问 C1） （
15、 单 选题） 按次计费 1 2 3 4 5 6 元 /人 次 20 及 以下 21 50 51 100 101 150 151 200 201及 以上 按年计费 7 8 9 10 11 12 元 /人 年 50 及以下 51 100 101 200 201 400 401 800 801及 以上 B15.目前， 家庭医生签约服务 已在本市范围内全面推广，您没签约的原因是 ？ （限选 3 项，跳问 C2） 1.对签约服务不是很了解，仍在观望 2.感觉签约对自身的帮助不大 3.不 太 信任签约医生团队的专业能力 4.担心家庭医生不尽责 5.医疗设备和服务设施不完善 6.担心签约会泄露个人隐私 7.
16、每年都进行健康检查，没必要签约 8.目前身体健康，不需要签约 9.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院 10.家里有医生 /护士，不需要签约 11.工作时间不能满足个人诊疗需要 12.其他（请注明） 【 C.问题与建议】 C1.您认为 家庭医生签约服务 存在哪些不足或问题 ？ （限选 5 项） 1.全科医生数量少 2.家庭医生水平参差不齐 3.家庭医生 不尽责 4.“签 ”而不 “约 ”，老百姓签约形式化 5.社区医院配套设施不完善，设备老旧 6.社区医院药品种类、检查项目不全 9 7.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院 8.工作时间不能满足个人诊疗需要 9.未建立签约居民与 家庭医
17、生 的信息沟通平台，信息沟通不畅 10.相关制度不健全，缺少监督机制 11.其他（请注明） C2.您期望得到 家庭医生 签约 的服务内容是 ？ （限选 5 项，依重要程度排序） ， ， ， ， 。 1.常见病、多发病的中西医诊治 2.提供就医、用药指导 3.优先预约到大医院的专家门诊 4.优先安排到更高级别的医院住院 5.优先享受化验检验服务 6.适当增加 除高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中外 其他 慢性 病的处方长度 7.提供基本公共卫生服务，传染病预防服务，以及对特殊人群的健康管理 8.定期免费健康体检，提供健康管理、评估和咨询服务 9.为有康复需求的签约居民，提供康复服务 10.早期 肿瘤
18、筛查 11.加强骨质疏松患者的健康管理 12.家庭病床 13.家庭护理 14.需要 家庭医生 上门进行医疗服务 15.提供远程健康监测 16.提供更多人性化的个性服务包 17.其他（请注明） C3.您对推广 家庭医生签约服务 的态度 ？ （ 单 选题） 1.非常支持 2.比较支持 3.中立，还在观望阶段 4.不太支持 5.不支持 C4.您 如 何看待 家庭医生签约服务 的 未来发展趋势 ？ （ 单 选题） 1.非常乐观 2.乐观 3.一般 4.不太乐观 5.不乐观 C5.您对 家庭医生签约服务 还有什么建议或要求？ （开放题） 10 第三部分 背景资料 E1.您参加的医疗保险的类型 ？ （多选
19、题） 1.职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新农合参保人员 4.“一老一小 ”参保人员 5.公费医疗 6.商业医疗保险 7.自费 8.其他（请注明） E2.当您生病时，通常首先选择 在哪里就诊？ （ 单 选题） 1.药店 2.私人诊所 3.私立医院 4.社区医院 5.二级医院（县医院、区医院） 6.三级医院（市级三乙、三甲医院或更高） 7.自我治疗 8.其他（请注明） E3.您希望得到哪类 健康服务形式 ？ （ 单 选题） 1.电话咨询 2.网络咨询 3.当面问诊 4.上门服务 5.不需要 6.其他（请注明） E4.您上一年的看病频率 ？ （ 单 选题） 1.0 2 次 2.3
20、6 次 3.7 12 次 4.13 18 次 5.19 24 次 6.25 次 及 以上 E5.您上一年 个人负担 的医疗费大概是 ？ （ 单 选题） 1.100 元及以下 2.101 500 元 3.501 1000 元 4.1001 1500 元 5.1501 2000 元 6.2001 2500 元 7.2501 5000 元 8.5001 10000 元 9.10001 元 及 以上 E6.性别 1.男 2.女 E7.您的职业 ？ 1.各类专业、技术人员 2.国家机关、党群组织、企事业单位的负责人 3.普通办事人员和有关人员 4.金融业人员 5.商业工作人员 6.服务性工作人员 7.农林牧渔劳动者 8.生产工作、运输工作和部分体力劳动者 9.自由职业者 10.无业、失业人员 11.学生 12.离退休人员 13.军人 14.医护人员 15.农民 16.其他（请注明）
