卫技人员培训申请表doc.doc

卫生专业技术人员短期培训申 请 表(注：请务必附上执业证书及执业资格证书复印件)姓 名 性 别 年 龄学 历 职 称 职 务培训项目 培训期限 1周口 2周口 1月口 2月口 3月口邮 编 手机号码 传真号码 现工作单位住宿安排 是 口否 口单位通讯地址本人工作经历本人专业水平培训 专业方向选送单位盖章培训结业鉴定和考核成绩个人鉴定年 月 日培训专业 培训时间 年 月 日至 年 月 日医德技能医疗文书书写成绩 医德优、良、可、差、 技能 优、良、可、差、 医疗文书 优、良、可、差、考核鉴定意见导师签字： 年 月 日医院鉴定 (盖章) 年 月 日