卫生计生行政许可证件遗失补办申请表.doc

卫生计生行政许可证件遗失补办申请表（一）主要登记事项许可证件名称许可证件证号单位名称地址法定代表人（负责人） 电 话许可证件有效期 发证时间 年 月 日至 年 月 日 联系人 电 话遗失情况说明：申请材料：编 号 材 料 名 称 页 数申请人已知晓行政审批机关告知的全部内容，并承诺所填写的信息和提交的材料真实、准确，如有不实愿意承担相应法律责任，所作承诺是申请人真实意愿的表示。法定代表人（负责人）签字：公章年 月 日（二）受理、审查、核准意见受理意见签字： 年 月 日审查意见签字： 年 月 日核准意见签字： 年 月 日