1、 1 广东省排污许可证换证申请表一、 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号 原许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日组织机构代码 -()排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 申请单位地址法定代表人 环保负责人 联系电话行业类别 隶属关系生产经营规模 经营范围生活废水（吨/年） 工业废水（吨/年）工业废气（立方/年） 年末职工人数投产（开业）日期 年生产（经营）天数排污种类 1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型 1、现有项目； 2、改扩建、技改项目；3、新建项目主要生产工艺废水处理工艺 处理能力（吨/日）废气处理工艺 处理能力（标立 方米/小时
2、）其他年最高用水量：年最高能源耗量: 2 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)年份 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）备 注：废水排污口合计有 个，超过 3 个排污口另附页填报。 3 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m 3)年废气排放量限值(万标立方米/年)年
3、份 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物年年年年有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）年 4 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准昼间厂界噪声限值dB（A） 夜间 5 五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。负责人： 申请单位（盖章）年 月 日名称 是否缺漏 缺漏等原因说明1广东省排污许可证换证申请表2、原排污许可证正、副本3.提供建设项目环境影响评价批复文件、竣工验收申请表及验收批复文件4.提供法定环境监测部门出具的最近一年监测报告5.合法的最近半年企业用水缴费依据6.
4、 工商营业执照等合法经营资质证件、组织机构代码证书7.饮食业需提供合法的废油脂回收合同、油烟清洗合同及回收和清洗记录8. 汽车维修业需提供合法的废机油回收合同及回收记录9.医疗、危险废物或严控废物委托处理合同，转移联单等10排水接驳意见书或排水许可证 11.广州市白云区污染物排放及治理情况（月/季）申报表12、其他备注：1.除第 1、11 项需提供原件外，其他项须提供原件和复印件（原件作复核后归还企业）2.如餐饮业需提供广州市餐饮业排污许可证基本信息表（原件） 6 七、发证单位审批意见（环保部门填报）环境违法行为处罚情况 无 有（ ）投诉内容及处理情况 无 有（ ）排污申报登记情况 无 有（ ）排污费缴纳情况 无 有（ ） 零计费危废或严废处置情况 无 有（合同 联单 ）限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况） 无 有（ ）核定污染物及排放量（噪声：dBA 其他：吨/年） 是否定性核定污染物 是 废水核定 是否临时许可证 是 否 废气核定 是否已安装在线监控 是 否 噪声核定 固废核定 在线监控设备安装时间：换证后有效期限 年 月 日 至 年 月 日 同意 不同意 补送资料 经办人签名 日期经 办 人 意 见 同意 不同意 补送资料 复核人签名 日期主办部门意见主办部门负责人签名：年 月 日发证机关意见局领导签名：发证机关（盖章）年 月 日 2
