复旦大学附属中山医院实验动物订购申请表.doc

复旦大学附属中山医院实验动物订购申请表申请日期： 年 月 日申 请 人 姓 名 实验动物上岗证编号申 请 人 单 位 联 系 电 话课 题 名 称 课 题 性 质发 票 抬 头已 付 定 金 (元 )品种品系 等级 规格数 量 (只) （只）预 计 单 价 （ 元 ） 预计总费用（元）要求进驻日期 年 月 日订购动物信息备注（其它特殊要求）课 题 负 责 人 签 章年 月 日动物中心主任签章年 月 日经申请人验收合格，同意接收动物中心代购动物。余款已付清。申请人签章 动物中心主任签章年 月 日 年 月 日说明：1、申请人可为参与实验人员， 课题负责人为经费提供者。2、课题性质注明基金资助名称和编号。3、动物等级分为清洁级和普通级。4、动物规格以周龄或体重计，周 龄上下浮动 1 周，体重上下浮动 5%。5、进驻日期为实验人员希望动物进入中心的日期，至少在申请日期前一周。