杉树公益西南大学助学金申请表学校 院( 系) 专业 入学年份 姓 名 性 别 出生年月 日 民 族 身份证号码 QQ 入学前户口(城镇农村） 联系电话 电子邮箱 学号 个人特长 家庭人数毕业高中 曾受过资助及金额孤儿（是否） 单亲（是否） 残疾（是否）学生本人基本情况高考分数 生源地 生源所在地重本线 监护人（家长）姓名与监护人关系 联系电话 家庭通讯信息详细通讯地址 姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 职业年收入（元）健康状况家庭成员情况家庭人均年收入（元） 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况 家庭遭受突发意外事件 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 家庭成员失业情况 家庭欠债情况 影响家庭经济状况有关信息其他情况 本表内容为申请人本人如实填写 申请人签 字 学院（部）意见签字： （公章）访谈反馈意见访谈人签字： 日期： 学生自述申请理由姓名 学校 学生签字 年 月 日学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明，以上内容为申请人本人如实填写。A 推荐申请 资助结论B 不推荐申请 陈述理由备注：正反两面打印
