河道临时使用许可申请表编号：申请人（盖章） 法定代表人地 址 （注册地或营业、办公地址） 邮 编电话 手机联系人传真 电子信箱电话 手机防汛责任联系人 传真 电子信箱项目名称用 途临时使用河道名称及地址占用防汛墙岸段长度、面积及 堆物内容占用范围 期限申请内容（附位置图，可另附页）：申请日期: 年 月 日编号：审查意见：承办人： 主管领导： 年 月 日审批意见：主管领导： 单位盖章： 年 月 日
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