1、湖北省排污许可证申请表湖北省环境保护局制（排污许可证审批单位）：我（单位） 根据中华人民共和国水污染防治法、 中华人民共和国大气污染防治法、 中华人民共和国行政许可法、 中华人民共和国水污染防治法实施细则、 湖北省实施施办法、 湖北省大气污染防治条例等相关法律法 规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。附件：1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 申请人（单位盖章） 收到申请书日期经办人： 收件人签名（盖章）一、单位基本情况 许可证编号排 污 申 报 登 记 号单位名称(盖章)单位详细地址法定代表人行业类型生产规模单位环保
2、负责人联系电话 许 可 证 有 效 期 限 自 年 月 日至 年 月 日发证时间 年 月 日现有主要生产设施名称主要污染治理设施名称注：项目由环保局填写。二、废水总量指标汇总核准的排污口数（个）废水处理设施名称限期治理内容及期限申请日废水排放量（吨/日） 申请 年 废水排放总量（万吨/年）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请日排放量（千克/日）年年有效期内各年申请排放量（吨/年） 年废水排污口限量指标表排污口编号 废水排放去向废水排放方式 排放时段申请日废水排放量（吨/日）申请年废水排放总量（万吨 /年）有效期内各年申请排放量（吨/ 年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）申请排放浓度（毫克/
3、升）申请日排放量（千克/日） 年 年 年注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总核准的排气筒数（个） 其中：锅炉烟囱数（个）废气处理设施名称限期治理内容及时限申请小时排气总量（标立方米/小时）申请年排气总量（万标立方米/年）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请小时排放量（千克/小时）年年有效期内各年申请排放量（吨/年） 年废气排气筒限量指标表排气筒编号 废气排放装置名称排气筒高度（米） 排放时段小时废气排放量（标立方米/小时）年废气排放量（万 标立方米/年）有效期内各年申请排放量（吨 /年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）申请排放浓度（毫克/标立方米）申请排放速率（千克/小 时） 年 年 年注：该表数量与排气筒个数一致
