1、 广东省涉及饮用水卫生安全产品现场审核申请表 （2018年版）申 请 (责 任 )单 位 名 称申 请 单 位 地 址 邮 编申 请 单 位 统 一 社 会 信 用 代 码 申请单位法人申 请 单 位 法 人 身 份 证 号 码 法人手机号码申 请 单 位 电 话 邮 箱实 际 生 产 企 业 名 称实 际 生 产 地 址 邮 编生 产 企 业 统 一 社 会 信 用 代 码 生产企业法人生 产 企 业 法 人 身 份 证 号 码 法人手机号码职工总数 从业人员数 持健康证明人数 卫 生 知 识 培 训 合 格 数负 责 人 /联 系 人 联 系 人 手 机生产企业电话 邮 箱审 核 产 品
2、名 称 产 品 类 别产品规格或型号申报类别 新办（ ）延续（ ） 迁址（ ） 增加项目（ ） 委托加工（ ）保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负责相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章： 实际生产企业盖章： 申请单位法人签字： 生产企业法人签字：年 月 日 年 月 日提供申报资料1.涉及饮用水卫生安全产品现场审核申请表；2.产品采（封）样申请表；3.产品材料及配方（申报水质处理器、供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或有 CMA 认证的检验机构出具的检验报告原件）
3、 ；4.产品标签（铭牌）及说明书（样稿） ；5.产品样品的彩色照片；6.产品质量标准（企业标准/国家标准/行业标准） ；7.营业执照副本复印件；8.商标注册证明；9.国产产品提供生产工艺流程图、生产及检验设备清单、生产及检验场所平面图，生产场所房屋所有权证明（或租赁证明） ，委托生产的还需提供委托生产合同、被委托方同类产品的卫生许可批件复印件；10.进口产品提供生产国(地区)允许生产销售的证明文件、生产单位的授权书、产品进关证明、仓储场所平面图。外文资料需翻译成中文，中文译文应经中国公证机关公证；11.卫生监督部门规定的其他有关资料（延续和变更实际生产场所提供卫生许可批件复印件） 。申报人 申报日期 资料齐全日期 审校资料人
