1、湘潭市职工医保异地就医择点申请表单位名称： 异地类别（1：异地安置 2：因公异地）姓 名 性别 年龄 联系电话身份证号码 本地联系人 联系电话异地居住地址医疗机构 1 名称：联系方式：医疗机构等级：医疗机构收费等级：签名（盖章）年 月 日医疗机构 2 名称：联系方式：医疗机构等级：医疗机构收费等级：签名（盖章）年 月 日医疗机构 3 名称：联系方式：医疗机构等级：医疗机构收费等级：签名（盖章）年 月 日居住地医疗保险经办机构意见：以上所选择的第（1 、2、3）家为我市基本医疗保险定点医院。 联系电话：签名（盖章）年 月 日本人自愿选择以上医疗机构作为本人的异地就诊定点医疗机构。并遵守湘潭市异地
2、就医管理的相关规定。签名（盖章）年 月 日单位意见及证明异地原因：异地地点：异地时间：签章：年 月 日湘潭市医疗生育保险管理服务局意见：同意参保人员所选择的第（1 、2、3）为因异地就医医疗机构。签章：年 月 日非异地联网结算患者，每次住院时， 请先复印此表，并将身份证复印件粘贴在以下栏指定位置，并由就诊医院科室加盖骑缝章（特别重要）。身份证复印件粘贴处已对该就诊人员的身份确认，为 本人住院无误。住院时间：住院号：医生签名：科室电话：时间：说明: 1、退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活 1 年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明（指由公安机关颁发的居住证、户口或身份证）的人员，方可
3、办 理异地安置。2、因公常驻异地工作半年以上的参保人员，提供相关证明资料，可于每年年初办理因公常驻异地手续。3、异地人员应在居住所在地选定一至三家当地医保定点医疗机构作为约定医疗机构（三级医院最多选择两家），选定后至居住地医疗保险经办机构盖章确认，参保人所在单位审核后报市医保局审批。4、异地联网结算人员持身份证、 湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表、医保本在就诊医院实时结算（意外伤害除外）。非异地联网结算人员报销医疗费时必须提供住院原始发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、门诊原始发票、 门诊病历及处方、银行存折复印件及就诊医院在此表上出具为本人住院的证明等资料在规定时间内到市医保
4、局报销。意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。5、除急诊住院外，在 择点以外的医疗机构所发生的医疗费用不予报销。6、异地就医人员经异地择点最高级别医疗机构提出转诊意见可转到其它医疗机构， 转诊前应报告湘潭市医保局备案（0731-58535740 ）。7、参保人员的住院医疗费用一般需在当年 12 月 25 日之前报销，特殊情况不得超过出院日期后 90 天。门诊特殊病种医疗费用不得超过当年的 12 月 25日。逾期将不予报销。8、参保人员办理异地就医登记手续后，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，除急诊住院外，在本市定点医疗机构统筹基金支付业务即行冻结。9、异地人员自核准登记生效之日起一年以内不得注销异地就医登记。10、本表一式三份，医保局存一份，单位留存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
